wuolah-free-COMUNITARIA-II-2n-semestre-1-5-gulag-free

SEGON SEMESTRE 1-10 1/2 UB BELLVITGE Infermeria II Comunitaria.

BLOC 2 1/2 1 1. PROGRAMA D'ATENCIÓ A LA COMPLEXITAT I GESTIÓ DE CASOS. AULA INVERSA 4: CASOS 1.1. INTRODUCCIÓ I JUSTIFICACIÓ L’augment sostingut de les malalties cròniques constitueix un dels principals reptes actuals per als sistemes de salut a nivell mundial i també a Catalunya. Els canvis demogràfics, especialment l’envelliment progressiu de la població, juntament amb la transició epidemiològica, els canvis en els estils de vida i els avenços en el diagnòstic i el tractament, han transformat moltes patologies anteriorment mortals en condicions de llarga durada. Aquest procés ha incrementat de manera significativa el nombre de persones que viuen amb cronicitat, multimorbiditat, fragilitat i necessitats complexes d’atenció al llarg del cicle vital. A Catalunya, l’augment de la població envellida i de l’esperança de vida s’associa a una major prevalença de malalties cròniques, discapacitat i dependència, amb una demanda creixent de cures sanitàries i socials de llarga durada. Paral·lelament, les malalties cròniques no transmissibles són actualment la principal causa de mortalitat i discapacitat, i consumeixen gran part dels recursos sanitaris i socials. Davant d’aquesta realitat, els sistemes sanitaris afronten importants limitacions organitzatives, com la fragmentació dels serveis, la manca de coordinació entre nivells assistencials, una orientació insuficient cap a l’atenció primària i comunitària, i desigualtats en l’accés als serveis. Aquests factors impacten negativament en la continuïtat assistencial, la qualitat de l’atenció i l’experiència de les persones amb cronicitat complexa. L’OMS promou el marc dels serveis de salut integrats i centrats en la persona com a resposta estratègica a la fragmentació assistencial i a la manca de continuïtat de cures. A Catalunya, s’han concretat en el desenvolupament de models d’atenció integral a les persones amb cronicitat complexa i avançada, que reconeixen la importància d’una visió holística de la salut, la coordinació efectiva entre dispositius assistencials i el treball dels equips multidisciplinaris. En aquest context, la infermera adquireix un paper estratègic com a professional clau en la gestió de casos, el seguiment longitudinal, l’atenció domiciliària, l’educació per a la salut i el suport a les persones, les famílies i el cuidador. Model organitzatiu d’atenció integral a la POBLACIÓ INFANTIL I JUVENIL amb necessitats pal·liatives i en situación de final de vida Estratègies per fomentar l’ENVELLIMENT SALUDABLE OPTIMITZACIÓ en el maneig de les malalties / condicions cròniques TRIPLE ABORDATGE DE LA COMPLEXITAT Per un CANVI DE PARADIGMA des d’un MODEL D’ATENCIÓ CENTRADA EN LA PERSONA MALALTIA- CENTRAT PATERNALISTA REACTIU FRAGMENTAT PERSONA- CENTRAT DELIBERATIU PROACTIU INTEGRAT MIRADA INDIVIDUALITZADA MIRADA POBLACIONAL.

BLOC 2 1/2 2 1.2. MARC CONCEPTUAL DELS MODELS D’ATENCIÓ A LA CRONICITAT L’atenció a la cronicitat sorgeix com a resposta a un canvi profund en el perfil de salut de la població. Aquesta realitat obliga a superar el model tradicional, centrat en episodis aguts o per patologies, per avançar cap a un model integral i integrat, que posi la persona al centre. La cronicitat no és només persistència temporal d’una malaltia; és un fenomen que sovint s’acompanya de complexitat, entesa com la dificultat per gestionar necessitats múltiples i interdependents. La complexitat pot ser clínica (per multimorbiditat, fragilitat o dependència tecnològica), social (per vulnerabilitat social o manca de suport familiar), i també organitzativa, quan el sistema no garanteix continuïtat assistencial. Aquesta mirada obliga a abandonar respostes fragmentades i apostar per una atenció integrada, que articuli els diferents nivells i àmbits (sanitari i social) per evitar duplicitats i buits en l’atenció. Ara bé, integrar no és suficient si no es fa des d’una perspectiva centrada en la persona. Això implica respectar els valors, preferències i objectius individuals, i incorporar la presa de decisions compartida i la planificació de decisions anticipades. L’atenció integral és el complement necessari: una valoració multidimensional que abasti dimensions clíniques, funcionals, emocionals i socials, per dissenyar plans individualitzats que responguin a necessitats reals, no només a diagnòstics. El pacient crònic complex (PCC) és aquell que, per multimorbiditat i alta utilització de recursos, necessita una gestió proactiva i coordinada. El MACA (Malaltia Crònica Avançada) quan la malaltia és avançada, progressiva i irreversible, que comporta necessitats pal·liatives i un pronòstic vital limitat. En pediatria, trobem el PCCP (Pacient Crònic Complex Pediàtric), aquell menor de 18 anys amb alta complexitat clínica, afectació multiorgànica i dependència tecnològica, i el/la nen/a MACAP, amb pronòstic vital limitat i necessitats pal·liatives, que adapten aquests conceptes a la població infantil, amb criteris específics com dependència tecnològica o afectació multiorgànica. Per donar resposta a aquestes situacions, el model d’atenció a la cronicitat incorpora estratègies d’atenció integrada. L’Atenció Integrada és molt més que la coordinació entre serveis: és una estratègia que busca garantir que les persones rebin un continu d’intervencions (com promoció de la salut, prevenció, diagnòstic, tractament, rehabilitació i cures pal·liatives) de manera fluida i sense interrupcions, al llarg de la seva vida i en tots els nivells assistencials. Segons l’OMS, implica gestionar i prestar serveis de forma que s’evitin duplicitats, es redueixin buits en la cura i es millori l’experiència del pacient. L’atenció integrada requereix interconnexió entre professionals, dispositius i sectors, incloent-hi l’àmbit social, i es fonamenta en principis com la continuïtat, la coordinació, la equitat i la sostenibilitat. El seu objectiu és superar la fragmentació, que és una de les principals causes d’ineficàcia i insatisfacció en els sistemes actuals, i avançar cap a un model que posi la persona al centre, amb serveis adaptats a les seves necessitats reals i no només als diagnòstics. També, el model incorpora dispositius d’atenció intermèdia, que es troben en un nivell d’atenció intermedi entre l’hospital i atenció primària, i estratègies d’atenció pal·liativa, que han de començar precoçment, amb un enfocament actiu orientat a la qualitat de vida i al suport familiar. Per últim, un element clau és la incorporació de la Planificació de Decisions Anticipades (PDA) i la presa de decisions compartides. La PDA permet anticipar escenaris clínics i establir, amb la persona i el seu entorn, els objectius assistencials i les preferències abans que es produeixin situacions de crisi. Les decisions compartides, per la seva banda, garanteixen que professionals i persones dialoguin com a “experts” en les seves respectives dimensions —clínica i vital—, harmonitzant evidència científica amb valors individuals. Això no només milloren la qualitat i la seguretat assistencial, sinó que reforcen l’autonomia, l’apoderament i la coherència del model d’atenció integral i integrada Complexitat CLÍNICA Complexitat del SISTEMA assistencial Complexitat SOCIAL / CONTEXTUAL Dimensions de la complexitat en l’atenció de salut.

BLOC 2 1/2 3 1.3. ATENCIÓ A LA POBLACIÓ ADULTA EN SITUACIÓ DE FRAGILITAT, CRONICITAT COMPLEXA I/O AVANÇADA I. L’ATENCIÓ CENTRADA EN LA PERSONA COM A PALANCA DE CANVI L’Atenció Centrada en la Persona (ACP) és un marc assistencial que situa la persona en el centre de totes les decisions i intervencions sanitàries, reconeixent-la com un agent actiu, amb valors, necessitats i preferències pròpies. Es busca que l’atenció sigui més humana, integral i coordinada que la tradicional orientada principalment a la malaltia i als procediments. L’ACP actua com a palanca de canvi del sistema de salut cap a un model més personalitzat i integral. Els 8 principis del model d’ACP establerts per l’Institut Picker cobreixen les dimensions essencials que aporten qualitat i experiència positiva en l’atenció sanitària: 1. Respecte per als valors, preferències i necessitats individuals: la cura ha de reflectir els valors i preferències de la persona, tractant-la amb dignitat i considerant la seva experiència vital. 2. Coordinació i integració de l’atenció: ha d’estar articulada entre professionals i serveis per evitar fragmentacions i assegurar una trajectòria coherent. 3. Informació, comunicació i educació clara: s’ha de proporcionar informació entenedora i oportuna per capacitar la persona i la seva família a prendre decisions informades. 4. Atenció a les necessitats físiques i ambientals: inclou la gestió del dolor, el confort físic i un entorn que contribueixi al benestar de la persona. 5. Suport emocional: tenir en compte l’impacte emocional, oferint empatia i suport per reduir por i angoixa. 6. Participació i suport de la família i entorn cuidador: es reconeix la importància dels vincles afectius i del suport de l’entorn per al benestar de la persona. 7. Continuïtat de l’atenció i atenció a les transicions: les transicions entre serveis o nivells assistencials han de ser planificades i fluides, assegurant continuïtat i coherència. 8. Accés ràpid i fiable a l’atenció: assegurar que la persona accedeixi als serveis necessaris en el moment oportú i de manera accessible. II. MODEL D’ATENCIÓ A LA PERSONA AMB CRONICITAT COMPLEXA I/O AVANÇADA. ETAPA 1. IDENTIFICACIÓ I CRIBRATGE POBLACIONAL La primera fase correspon a la selecció i cribratge de la població, amb l’objectiu d’identificar aquelles persones que més es poden beneficiar d’un model d’atenció centrat en la persona. No es tracta d’una detecció casual, sinó d’un procés proactiu i sistemàtic, orientat a reconèixer situacions de complexitat abans que apareguin episodis de descompensació o crisi. En aquest model, la identificació se centra especialment en les persones amb cronicitat complexa (PCC) i en les persones amb malaltia crònica avançada (MACA). D’una banda, els criteris de complexitat, que permeten detectar persones amb necessitats elevades derivades de la combinació de factors clínics, funcionals, socials i d’ús de recursos. Degut a que no hi ha un instrument específic per al cribratge de PCC. La identificació es fonamenta en la presència de criteris — basats en el consens d’experts i els resultats d’estudis — en alguna de les tres dimensions de la complexitat. Criteris per a la identificació dels PCC, agrupats per dominis de complexitat. Problemes relacionats amb la situació clínica de la persona • Multimorbiditat. Patologia crònica única greu o progressiva. • Malalties minoritàries. • Evolució dinàmica. • Aparició de síndromes geriàtriques amb criteris de gravetat/progressió (polifarmàcia, determinant cognitiu, fragilitat...). • Símptomes persistents intensos i refractaris. • Alta utilització de serveis o consum de recursos.  % de descompensació. • Classificació dins de 5% de més risc segons el grup de morbiditat agrupada..

BLOC 2 1/2 4 Criteris de l'àmbit social/contextual Situació social de risc o disfuncional per atendre les necessitats en una o més de les àrees següents: • Organització de la cura. • Unitat familiar i/o entorn cuidador. • Cohesió familiar i clima afectiu. • Condicions estructurals, seguretat, confort o privacitat. • Xarxa relacional i d'entorn. Relacionats amb professionals i el sistema assistencial • Benefici de gestió multidisciplinaria. Necessitat d'accés a diferents dispositius. • Incertesa en les decisions i els dubtes de gestió. Discrepàncies entre diferents professionals o equips en la seva gestió clínica. • Benefici d'estratègies d'atenció integrada. D’altra banda, l’eina NECPAL, ajuda a identificar persones amb necessitats pal·liatives presents o futures,un pacient MACA, mitjançant preguntes clíniques i indicadors de progressió i fragilitat (figura 2). Aquesta fase constitueix el primer pas del model d’atenció, ja que permet orientar adequadament la valoració posterior i garantir que les persones identificades rebin una atenció planificada, integrada i coherent amb les seves necessitats reals. La infermera té un paper clau en aquest procés, tant en la detecció precoç segons criteris basats en l’evidència, com en la coordinació amb la resta de professionals per activar el circuit assistencial més adequat segons el perfil identificat. ETAPA 2. VALORACIÓ INTEGRAL CENTRADA EN LA PERSONA Un cop identificada la persona com a PCC o MACA, el model recomana dur a terme una valoració integral i multidimensional, que permeti comprendre de manera global la seva situació. Aquesta valoració inclou, de forma sistemàtica, les dimensions clínica, funcional, cognitiva, emocional, social i ambiental, superant així una aproximació exclusivament biomèdica. A més d’aquestes dimensions, el model posa un èmfasi especial en la valoració del grau de reserva de la persona, entesa com la capacitat que té per adaptar-se, respondre i recuperar-se davant situacions d’estrès, malaltia o canvi. Aquesta reserva pot ser física, cognitiva, emocional i social, i condiciona de manera significativa l’evolució clínica i la resposta a les intervencions..

BLOC 2 1/2 5 Paral·lelament, s’incorpora de manera central l’exploració de les preferències, valors, expectatives i objectius vitals de la persona. Conèixer què és important per a ella, quines decisions prioritzaria i com entén la seva qualitat de vida és essencial per garantir una atenció realment centrada en la persona. Amb tota la informació recollida, es realitza un diagnòstic situacional, que es defineix com una interpretació global i integrada de la situació de la persona en un moment concret, tenint en compte la seva complexitat clínica, funcional i social, així com els seus valors i grau de reserva. Aquest diagnòstic no es limita a etiquetes clíniques, sinó que orienta la presa de decisions i la planificació de l’atenció. Ex. "Persona amb fragilitat moderada-avançada (fotografia), amb disminució progressiva de la capacitat funcional en els darrers mesos ("pel·lícula"), que presenta limitacions en les ABVD i risc de descompensacions per insuficiència cardíaca. Es detecten necessitats de l'àrea funcional (caigudes, fatiga), clínica (pluripatologia i polifarmàcia), emocional (ansietat associada a la pèrdua d'autonomia) i social (cuidadora principal amb signes inicials de sobrecarrega). No s'identifica reversibilitat clara en la trajectòria recent, i la persona expressa com a valor central mantenir la màxima autonomia possible i evitar hospitalitzacions, prioritzant estada a domicili." La infermera té un paper clau en aquesta fase, ja que integra la informació procedent de les diferents dimensions, facilita l’expressió de les preferències de la persona i contribueix de manera decisiva a l’elaboració d’un diagnòstic situacional que servirà de base per a la planificació de l’atenció. ETAPA 3. PLA D’ATENCIÓ Una vegada fet el diagnòstic situacional s’ha d’elaborar el pla d’atenció. S’ha de definir el pla terapèutic per a cadascun dels problemes de salut, així com la proposta d’atenció a les necessitats detectades. El pla terapèutic és el conjunt de recursos (farmacològics, tècniques, pautes d’actuació) recomanats que els professionals sanitaris proposen de manera gradual i planificada amb l’objectiu de mantenir, millorar, controlar i aconseguir el màxim potencial de salut en benefici individual o col·lecti u de les persones que atenen i d’acord amb aquestes persones. Aquest pla d’atenció ha de partir del diagnòstic situacional que s’ha fet prèviament, i també de l’exploració dels valors i les preferències de la persona, amb la voluntat de: consensuar quins són els objectius assistencials de la intervenció que es proposarà, que hauran d’estar centrats en els resultats que siguin importants per a la persona, que siguin proporcionats a la seva situació i consensuats amb aquesta. Identificar les dimensions en les quals cal intervenir, així com les necessitats que cal atendre —molt habitualment associades als dèficits detectats durant la valoració multidimensional. Per tant, partint de la llista de problemes i necessitats de cada dimensió o àrea de valoració (clínica, funcional, emocional, cognitiva, social, ...), i en base al diagnòstic situacional i els valors i preferències de la persona, s’estableixin objectius i accions concretes per donar-hi resposta. Patró funcional 8 M Gordon: Rol – Relacions (Avalua com el pacient exerceix els seus rols socials en família, i comunitat, i la qualitat de les relacions interpersonals.).

BLOC 2 1/2 6 ETAPA 4. COMPARTICIÓ DEL PLA Totes les estratègies adreçades a les persones amb necessitats complexes d’atenció i necessitats pal·liatives, consideren la compartició de la informació entre professionals que les atenen com un element cabdal per generar respostes assistencials de qualitat òptimes i efectives, en tant que s’ajusten a les necessitats i preferències de la persona i, si s’escau, del seu entorn familiar. En aquest context, un cop s’ha fet el pla d’atenció, els professionals han d’elaborar un Pla d’intervenció individualitzat i compartit (PIIC), que serà un pla de la informació més rellevant a compartir en la publicació a la Història Clínica Compartida de Catalunya (HC3). Aquest document pot ser un instrument afavoridor d’una millor atenció a les persones amb complexitat clínica. 1.4. ATENCIÓ A LA POBLACIÓ INFANTOJUVENIL EN SITUACIÓ DE CRONICITAT COMPLEXA I/O AVANÇADA No existeix actualment a Catalunya un instrument per la identificació de complexitat en els infants. Això implica una alta variabilitat entre els professionals a l’hora d'identificar necessitats, en oferir un model d’atenció comú i una continuïtat assistencial basada en les necessitats. D'una manera molt semblant a la població adulta, es considera que l’atenció als infants s’ha de desenvolupar en diferents etapes. FASE 1. IDENTIFICACIÓ I CRIBRATGE POBLACIONAL Identificació/cribratge poblacional per focalitzar l’atenció en aquells infants que, per les seves característiques i circumstàncies, es puguin beneficiar d’aquest model d’atenció individualitzat. La identificació dels pacients anirà vinculada a la planificació de l’atenció. Es classifica la població com: • PCCP: Pacient menor de 18 anys afectat per una malaltia principal amb supervivència esperable de més de 6 mesos i que compleix algun punt de cadascun dels criteris següents: o Complexitat. Acompleix almenys un d’aquests punts: ▪ Pluripatologia o malaltia principal greu i comorbiditat. Sovint va acompanyada de discapacitat i/o reaguditzacions /descompensacions que condicionen la pèrdua de capacitat funcional. ▪ Alta necessitat de recursos sanitaris i/o socials i gran impacte per a la família: >3 hospitalitzacions/any, >2 ingressos UCIP en un any, >30 dies hospitalització en els últims 3 mesos (excepte nounats), 5 especialitats mèdiques involucrades i necessitat de coordinació amb domicili, escola, especialitzada, treball social i atenció primària. o Vulnerabilitat: ▪ Petits canvis en l’estat de salut de l’infant provoquen situacions de risc vital i/o ▪ Malaltia greu o amenaçant per a la vida. o Dependència tecnològica i/o alta intensitat de cures: ▪ Pacient depenent de tecnologia de suport vital. i/o ▪ Necessitat de cures diàries específiques i especialitzades. • MACAP: Menors de 18 anys amb un pronòstic de vida limitat i amb necessitats d’atenció pal·liativa. Compleix, com a mínim, un dels criteris descrits a continuació: o <18 anys afectada per una malaltia greu amb indicació d’adequació de l’esforç terapèutic, o bé o <18 anys afectada per una malaltia greu amb pronòstic vital inferior a 6 mesos, o bé o <18 anys amb pregunta sorpresa (Sorprendria que morís en els propers 12 mesos?) negativa i/o almenys un criteri dels següents: ▪ Indicadors de progressió (declivi funcional i cognitiu) en els últims 6 mesos no relacionat amb un procés intercurrent / reversible. ▪ Simptomatologia persistent que requereix optimització continuada del tractament. ▪ Disfunció orgànica irreversible no tributària de trasplantament..

BLOC 2 1/2 7 FASE 2. DIAGNÒSTIC SITUACIONAL A PARTIR VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL Diagnòstic situacional a partir d’una valoració multidimensional i de necessitats en més profunditat que permet determinar en quin punt es troba de la seva trajectòria vital, així com quins són els dèficits o les dimensions afectades i les necessitats a què cal donar resposta. La valoració és multidimensional (clínica, funcional, emocional, social) i incorpora eines adaptades a pediatria, com l’Hexàgon de la Complexitat (HexCom®), que analitza 6 dimensions: clínica, emocional, social, espiritual, entorn i recursos. També s’utilitzen escales específiques per a simptomatologia pediàtrica i qualitat de vida. Inclou la perspectiva educativa (escola), el desenvolupament cognitiu i la capacitat de comunicació del nen. No només defineix l’estat clínic, sinó també el context familiar i social, que és determinant en pediatria. FASE 3. PLA D’ATENCIÓ INDIVIDUALITZAT • El pla es consensua amb la família i, quan és possible, amb l’infant. Ha d’incloure: o Objectius assistencials proporcionats a la situació. o Intervencions farmacològiques i no farmacològiques. o Suport psicosocial i educatiu. o Estratègies per minimitzar hospitalitzacions i afavorir l’atenció domiciliària. En pediatria, el pla ha de contemplar el creixement, la escolarització i el suport emocional als germans. La comunicació és adaptada a l’edat i sovint cal intervenció psicològica especialitzada. FASE 4. COMPARTICIÓ DEL PLA El Pla d’Intervenció Individualitzat Compartit (PIIC) s’integra a la Història Clínica Compartida de Catalunya per garantir continuïtat assistencial. La revisió és periòdica i flexible, ja que l’evolució pediàtrica pot ser més variable que en adults. La compartició inclou equips hospitalaris, atenció primària, serveis socials i educatius. En pediatria, la coordinació amb l’escola i serveis socials és imprescindible. El PIIC ha de ser entès com una eina de protecció i equitat per un col·lectiu molt específic. Cas clínic: Laia, 9 anys amb malaltia crònica avançada (MACAP) La Laia és una nena de 9 anys amb diagnòstic de leucodistròfia genètica progressiva (malaltia neurològica, genètica, degenerativa i minoritària, amb afectació del sistema nerviós central) des dels 3 anys, sense tractament curatiu. Presenta deteriorament neurològic sever amb pèrdua de la marxa, afectació cognitiva greu, epilèpsia refractària, disfàgia amb gastrostomia i insuficiència respiratòria restrictiva amb oxigen nocturn. Dependència total per a les activitats bàsiques. Conviu amb els pares i un germà de 6 anys. Elevat impacte emocional i organitzatiu familiar. - Fase 1. Identificació i cribratge poblacional La Laia és identificada com a MACAP en el context d’un ingrés hospitalari per infecció respiratòria. Compleix criteris per malaltia greu amb pronòstic vital limitat, deteriorament funcional progressiu irreversible, simptomatologia persistent i pregunta sorpresa negativa. Es planteja adequació de l’esforç terapèutic davant futures descompensacions. - Fase 2. Diagnòstic situacional o 1. Percepció–maneig de la salut → Malaltia crònica avançada amb múltiples ingressos hospitalaris. Família coneixedora del diagnòstic i de la manca d’opcions curatives, amb dificultats per anticipar decisions complexes. o 2. Nutricional–metabòlic → Alimentació exclusiva per gastrostomia. Risc d’aspiracions. Control ponderal ajustat. Necessitat de cures diàries especialitzades. o 4. Activitat–exercici → Absència de marxa, dependència total. Insuficiència respiratòria restrictiva amb oxigen nocturn. Infeccions respiratòries recurrents. o 5. Son–descans → Son fragmentat per crisi epilèptiques nocturnes i molèsties respiratòries. Impacte en el descans familiar. o 6. Cognitiu–perceptiu → Deteriorament cognitiu greu. Comunicació verbal molt limitada. Dolor i malestar difícilment expressables, requereixen observació indirecta. o 7. Autopercepció–autoconcepte → No valorable directament per la nena. Els pares expressen patiment per la pèrdua progressiva de capacitats..

BLOC 2 1/2 8 o 8. Rol–relacions → Família nuclear amb alta sobrecàrrega del rol cuidador. Germà gran amb risc de desatenció emocional. o 10. Afrontament–tolerància a l’estrès → Elevada ansietat parental, esgotament emocional i por al patiment de la filla. - Fase 3. Pla d’atenció individualitzat o Objectiu general: Prioritzar confort, qualitat de vida i suport integral a la família. o Control de símptomes (dolor, dispnea, epilèpsia) → Ajust farmacològic continuat i pautes de rescat. o Cures respiratòries i prevenció de complicacions → Oxigenoteràpia, fisioteràpia respiratòria suau. o Cures nutricionals i de gastrostomia → Responsables: Infermeria pediàtrica i dietista-nutricionista. o Suport emocional a la família i al germà o Escolarització adaptada i manteniment del vincle educatiu → Responsables: Equip docent d’educació especial i EAP, coordinats amb sanitat. o Reducció d’ingressos hospitalaris → Pla d’actuació domiciliari davant descompensacions. - Fase 4. Compartició del pla al PIIC o Persona referent: Mare (amb consens del pare). o Preferències d’atenció (pares): ▪ Prioritzar confort i evitar patiment. ▪ Atenció preferent al domicili sempre que sigui possible. ▪ Evitar ingressos a hospital i procediments invasius sense benefici clar. o Pactes establerts: ▪ Adequació de l’esforç terapèutic: no RCP, no ingrés a UCIP. ▪ Tractament actiu de símptomes i infeccions si aporten confort. o Objectius per problemes de salut: ▪ Epilèpsia:  freqüència i impacte de crisis. ▪ Respiratori:  dispnea i angoixa. ▪ Global: mantenir benestar i dignitat. o El PIIC queda registrat a la Història Clínica Compartida de Catalunya o HES, i compartit amb tots els dispositius implicats per garantir continuïtat i coherència assistencial. 1.5. ESTRATÈGIES D’ATENCIÓ INTEGRADA • Els serveis de salut integrats i centrats en la persona es defineixen com aquells que garanteixen una atenció contínua i coordinada al llarg de tot el cicle vital, des de la promoció de la salut fins a l’atenció pal·liativa, incloent prevenció, diagnòstic, tractament i rehabilitació. Es busca superar la fragmentació dels sistemes tradicionals, situant la persona, la família i la comunitat al centre del procés assistencial. L’OMS (2016) va proposar 5 estratègies interdependents que actuen de manera complementària: 1. Responsabilitzar i fer partícips les persones i comunitats → Aquesta estratègia busca apoderar individus i comunitats perquè siguin agents actius en la seva salut. Inclou educació sanitària, suport a l’autogestió, presa de decisions compartida i capacitació dels cuidadors informals. També implica arribar a poblacions vulnerables per garantir equitat i universalitat en l’accés als serveis. 2. Enfortir la governança i la rendició de comptes → Pretén establir mecanismes participatius en la formulació de polítiques i la gestió sanitària, assegurant transparència i responsabilitat. Inclou sistemes d’avaluació, incentius basats en resultats i la implicació de comunitats en la presa de decisions per millorar la confiança i la qualitat del sistema. 3. Reorientar el model assistencial → Consisteix a passar d’un enfocament hospitalari i curatiu a un model basat en l’atenció primària, comunitària i preventiva. Promou serveis integrals al llarg del cicle vital, la incorporació de tecnologies innovadores i la coordinació entre nivells assistencials per garantir continuïtat i eficiència. 4. Coordinar els serveis entre sectors i dins d’ells → Busca integrar els diferents proveïdors i nivells assistencials, establint circuits de derivació i treball en xarxa. També fomenta la col·laboració intersectorial (educació, serveis socials, habitatge) per abordar determinants socials de la salut i optimitzar recursos. 5. Crear condicions propícies → Inclou reformes estructurals per facilitar el canvi: lideratge transformador, sistemes d’informació robustos, millora contínua de la qualitat, formació del personal, adaptació normativa i mecanismes de finançament sostenibles. Sense aquestes condicions, les estratègies anteriorment esmentades no podrien consolidar-se..

BLOC 2 1/2 9 I. GESTIÓ DE CASOS APLICADA A LES CURES INFERMERES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA La gestió de casos és un procés assistencial estructurat en el qual un professional de salut acompanya una persona per planificar, coordinar i integrar els serveis de suport sanitaris i socials que necessita, amb l’objectiu d’optimitzar els resultats assistencials i psicosocials de manera eficient i centrada en la persona. Aquest model va sorgir a mitjans del segle XX als Estats Units per donar resposta a les necessitats de pacients amb situacions de salut i socials altament complexes, que sovint no eren ateses adequadament pels sistemes de salut. Segons la Societat Americana de Gestió de Casos és “un procés de col·laboració continu que implica la valoració, la planificació, la facilitació, la coordinació, el monitoratge i l’avaluació d’opcions i serveis necessaris per cobrir de manera integral les necessitats de salut d’un individu o família, fent servir la comunicació i els recursos disponibles per promoure resultats de qualitat i eficaços en termes de cost i seguretat assistencial. Aquest procés implica l’adaptació de recursos, l’advocacia i la comunicació per assegurar que les persones i els seus cuidadors rebin una atenció coordinada i orientada als seus objectius de salut.” Els objectius generals són assegurar una atenció integral i continuada, millorar la coordinació entre nivells assistencials i serveis socials, facilitar l’accessibilitat als recursos disponibles i promoure resultats de salut i qualitat de vida que siguin coherents amb les necessitats i preferències de la persona. També busca potenciar la participació activa de la persona i del seu entorn en la presa de decisions a través d’un procés de 6 fases: 1) La Selecció adient de la població (la més beneficiada del programa), 2) L’Avaluació integral exhaustiva de la persona i el seu entorn, 3) El Pla d’atenció de gestió de casos (composat per objectius i una planificació d’accions), 4) La Implementació de les intervencions de forma coordinada, 5) La Monitorització i Seguiment durant el programa, i 6), El Tancament del procés de gestió de casos quan s’han assolit els objectius, o bé han canviat les necessitats i és necessari plantejar-ne d’altres. La població diana d’aquest programa són persones amb necessitats complexes i elevat risc de consum de recursos sanitaris i socials, especialment aquelles amb fragilitat, cronicitat complexa o avançada. Aquests perfils requereixen una atenció continuada, coordinada i adaptada als seus canvis de situació clínica i social. Pel que fa al perfil candidat per exercir la gestió de casos, la disciplina infermera ha estat de les que més han desplegat aquesta metodologia a nivell mundial. La infermera ha desenvolupat de manera significativa aquest rol perquè la gestió de casos integra habilitats de valoració integral, planificació, coordinació, educació per a la salut i acompanyament continuat, competències pròpies de la pràctica infermera. Tot i això, la gestió de casos també pot ser aplicada per altres disciplines sanitàries (medicina, treball social, fisioteràpia, etc.) i en diferents àmbits (atenció primària, hospitalària, comunitària, educatiu, etc.), adaptant- se a les necessitats específiques de cada context. II. PLA D’INTERVENCIÓ INDIVIDUALITZAT I COMPARTIT El Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC) és un document clínic dinàmic, i que recull les dades sanitàries i socials més importants d’una persona identificada com a PCC o com a MACA, i que està dipositat en un entorn compartit d’informació (Historial Electrònic de Salut). Representa, sobretot, una eina de comunicació entre professionals, en la qual les persones que millor coneixen la persona, sintetitzen i ofereixen la informació més rellevant de la mateixa. D’aquesta manera, quan la persona és atesa per professionals no referents, aquests poden disposar, mitjançant el PIIC, de la informació essencial del cas, la qual cosa, afavoreix que puguin prendre millors decisions i més congruents amb les necessitats, els valors i les preferències de la persona..

BLOC 2 1/2 10 III. CONFERÈNCIA DE CAS La Conferència de Cas (CdC) és una metodologia estructurada, planificada i multidisciplinària per a la presa de decisions compartida en situacions de complexitat assistencial. Es tracta d’una reunió formal en la qual participen tots els professionals implicats en l’atenció d’una persona amb necessitats complexes i, sempre que sigui possible, la pròpia persona i/o el seu entorn. L’objectiu és millorar la comunicació, definir de manera consensuada un pla d’atenció individualitzat integrat, valorant les necessitats, valors i preferències de la persona, evitant errors, duplicacions i fragmentacions en l’atenció i optimitzar l’ús de recursos. No és simplement un espai de coordinació habitual, sinó un esdeveniment deliberat que transcendeix la comunicació rutinària entre professionals, donant prioritat a l’atenció centrada en la persona i a la integració de perspectives clíniques, socials i psicosocials. Això contribueix a consensuar objectius terapèutics i estratègies d’intervenció comuns, reforçant la responsabilitat compartida de les diferents disciplines i, fins i tot, pot incloure les persones ateses i entorn cuidador. El model proposa 6 fases per la col·laboració, la comunicació estructurada i el compromís dels professionals, en consonància amb els principis de l’ACP. FASE 1. PREPARACIÓ DE LA CDC Abans de la reunió, es realitza una revisió exhaustiva d’informació disponible de la persona, incloent dades clíniques, socials, d’història de salut i de context familiar. Això inclou la identificació de valors i preferències de la persona, sempre que sigui possible, per orientar la discussió cap a resultats importants per a ella. FASE 2. PRESENTACIÓ DE LA REUNIÓ El facilitador o facilitadora inicia la sessió amb un breu recordatori de l’objectiu de la reunió, que és fer una avaluació multidimensional de les necessitats de la persona, de manera compartida entre tots els professionals rellevants per al cas, tenint en compte els objectius i les preferències de la persona i les seves persones properes, amb la finalitat última d’establir un pla individualitzat d’atenció integrada que consideri la combinació de recursos i serveis que millor respongui a les necessitats de la persona. FASE 3. DESCRIPCIÓ DE LA SITUACIÓ I DIAGNÒSTIC SITUACIONAL Durant la CdC, es presenta de manera estructurada la situació diagnòstica de la persona, integrant les valoracions multidimensionals de necessitats, problemes i potencialitats. També inclou l’ús de recursos en el darrer any. Aquesta fase defineix el punt de partida compartit entre els professionals i permet determinar quins són els elements prioritaris per al pla d’atenció. FASE 4. CONSENS D’OBJECTIUS Els professionals, juntament amb la persona i/o el seu entorn si hi són presents, treballen per consensuar objectius clars i realistes que reflecteixin tant les necessitats clíniques com els valors, expectatives i preferències de la persona. Si no es consensua en el moment amb la persona, posteriorment s’han de validar amb ella i/o cuidadors. El consens és essencial per orientar el pla de cures de manera coherent i compartida. FASE 5. ELABORACIÓ DEL PLA D’ATENCIÓ INTEGRAT Un cop definits els objectius, es desenvolupa un pla d’atenció individualitzat integrat, que recull les actuacions necessàries dels diferents professionals implicats i estableix criteris d’avaluació i seguiment. FASE 6. REGISTRE AL PIIC I SEGUIMENT DEL CAS Una vegada validat el pla d’atenció amb la persona o persones properes, cal també compartir la informació més rellevant. Per tant aquest pla s’ha de registrar al PIIC, facilitant la continuïtat assistencial. El responsable del registre al PIIC de la persona és l’equip d’atenció primària de salut. El registre ha d’incloure, a més, la periodicitat del seguiment acordat en la CdC..

BLOC 2 1/2 11 IV. PLANIFICACIÓ DE DECISIONS ANTICIPADES La planificació de decisions anticipades (PDA) es defineix com un procés deliberatiu i estructurat mitjançant el qual una persona expressa el seus valors, desitjos i preferències i, d’acord amb aquests i en col·laboració amb el seu entorn afectiu (especialment en aquelles circumstàncies en què no estigui en condicions de decidir) i el seu equip sanitari de referència, formula i planifica com voldria que fos l’atenció que ha de rebre, davant una situació de complexitat clínica o malaltia greu, o en situació de final de vida. La PDA no es limita a implementar un conjunt de documents amb valor legal, sinó a canviar l’estil de la relació clínica. Hi ha un cert risc de confondre el suport (document de voluntats anticipades) amb el procés (PDA) i es pot caure en el parany de pensar que tenir un document ja garanteix la tinença de les voluntats anticipades. És probable que, amb el desenvolupament sistemàtic de la PDA, més persones decideixin redactar un DVA que formalitzi legalment les seves preferències. Així mateix, disposar del DVA d’una persona competent pot facilitar clarament la PDA, en confirmar o modificar les preferències allà exposades. Cal recordar que, si bé la PDA i el DVA no són sinònims, sí que són processos molt relacionats. Ambdós persegueixen, com objectiu final, garantir el màxim respecte als valors de la persona. L’objectiu principal del procés de PDA és que aquesta reflecteixi bé els valors i les preferències de les persones, més que no pas la descripció tècnica de les decisions preses. • Quines decisions? Les decisions poden tenir a veure amb aspectes clínics, l’ús de recursos, el rebuig als tractaments o qualsevol àmbit de la gestió clínica, a més de qüestions de caire més social i els problemes i condicions de salut que afecten la persona. • Què inclou la PDA? o La declaració anticipada de valors i preferències, o La decisió anticipada de rebuig d’un tractament o el desig manifest d’adequació de l’esforç terapèutic o de realització o no de determinades proves diagnòstiques o terapèutiques, i o La designació d’un representant per a les decisions sanitàries. • Quins beneficis aporta la PDA? o És una oportunitat de participació i de consens amb les persones. o Promou la continuïtat en les pautes assistencials establertes. • Quins riscos pot presentar la PDA? o Confondre la PDA amb la limitació o l’adequació de l’esforç terapèutic (LET). La LET pot ser una conseqüència d’un bon procés de PDA. o Confondre la PDA amb el document de voluntats anticipades regulat per llei (DVA). El DVA pot ser un dels resultats de la PDA. o L’aplicació de la PDA exigeix avaluar acuradament la persona malalta. Si no es fa aquesta avaluació es pot dificultar la presa de decisions apropiades. o Imposar la PDA a qui no la desitja. o Convertir el procés de PDA en un tràmit vinculat a imposicions institucionals o objectius corporatius. • A qui plantejar una PDA? 1. Persones adultes malaltes que conserven la competència per participar en la presa de decisions. 2. Persones adultes malaltes que conserven la competència i que mostren interès a mantenir el màxim control de la seva vida fins al final d’aquesta, malgrat que la seva situació no sigui totalment de malaltia crònica o avançada. 3. Persones adultes i competents que, tot i tenir un pronòstic de supervivència més favorable, és previsible que pateixin un deteriorament cognitiu prematur que dificultarà la presa de decisions. 4. Persones adultes parcialment competents, però que poden participar en la presa de certes decisions, acompanyades pel seu representant o família i pels professionals..

BLOC 2 1/2 12 5. Persones adultes, amb la competència compromesa, que ja no poden participar en la PDA. En aquests casos, la PDA s’ha de plantejar al seu representant (si està identificat) o als familiars. Tots ells, i també els professionals, han de tenir sempre en compte qualsevol manifestació prèvia del pacient que fos coneguda. 6. Adolescents d’edat compresa entre els 12 i 15 anys, a qui els professionals considerin suficientment competents per implicar-se en la presa de decisions del seu procés de malaltia (és a dir, els anomenats menors madurs). • Quan es recomana no iniciar un procés de PDA? o Tanmateix, hi ha certs contextos de vulnerabilitat en els quals caldrà explorar el tema amb molta cura o per als quals, fins i tot, seria recomanable no fer-ho, com per exemple: ▪ Alt impacte emocional per la pròpia situació de salut ▪ Situació de negació o d’absència d’introspecció pronòstica ▪ Protecció informativa o conspiració de silenci ▪ Context clínic de risc vital ▪ En un servei d’urgències • Què cal explorar en un procés de PDA? o Alguns aspectes que es poden explorar i que poden facilitar el procés de PDA són: ▪ Els antecedents en l’afrontament de situacions d’alt impacte i les relacions familiars i l’entorn de suport social, en general ▪ La informació i la comprensió de la situació de malaltia ▪ El significat i el valor de la situació de malaltia ▪ Els valors i les creences (existencials, espirituals, etc.) rellevants per a la persona ▪ Les preocupacions vers el procés de malaltia i els escenaris de salut previsibles ▪ Els escenaris de presa de decisions en situacions sanitàries o socials concretes: acceptació o rebuig de tractaments, instauració d’intervencions, lloc de mort,... ▪ L’exploració d’expectatives actuals i de futur ▪ Les expectatives i demandes que la persona malalta espera dels professionals, l’equip i l’organització ▪ La designació de la persona representant • Com és el procés? → La PDA no és un acte puntual, sinó un cicle dinàmic format per sis fases interrelacionades, en què el rol infermer és clau. FASE 1. PREPARACIÓ La PDA s’inicia quan els professionals identifiquen persones que poden beneficiar-se’n, com ara aquelles amb malalties cròniques complexes, fragilitat, deteriorament progressiu o situacions de vulnerabilitat. Tant si s’ha identificat la persona amb qui es vol dur a terme el procés de PDA i s’ha valorat que es troba en un moment vital adequat, com si és la mateixa persona qui n’ha expressat la necessitat. La infermera té un paper fonamental en aquesta detecció precoç, basada en l’observació clínica, el coneixement longitudinal del pacient i l’entorn familiar. FASE 2. PROPOSTA En aquesta fase es creen les condicions adequades per iniciar la PDA. Inclou informar la persona sobre què és la PDA, valorar la seva disposició emocional i cognitiva, identificar les persones de confiança i acordar el moment i l’espai per al diàleg. És essencial garantir un entorn de confiança, respecte i comunicació clara. Ex. La Planificació de Decisions Anticipades és un procés mitjançant el qual vostè, les persones que vostè triï i nosaltres, el seu equip de referència, planificarem com voldria ser atès davant complicacions clíniques que podríem trobar-nos en un futur. En altres paraules, és un paper o document on tu expliques com vols que et cuidin si un dia no pots parlar o no pots explicar-te..

BLOC 2 1/2 13 Tu pots dir: què vols que et facin, què no vols i què és important per a tu (família, dolor, religió, com viure). Els professionals llegiran el paper i faran el que tu has dit. Així estarem segurs que es respecta la teva voluntat. Quan es pot fer? Es pot fer en qualsevol moment. Millor fer-la quan estàs bé i pots pensar tranquil·lament. Com es registra? El professional ho escriu a l’HC i guarda el document, així tots sabran què vols i què no FASE 3. OBERTURA DEL DIÀLEG És el nucli del procés. A través del diàleg, la persona expressa els seus valors, creences, preferències i objectius de cura, especialment davant escenaris futurs de salut. Les àrees d’exploració d’aquesta fase es poden agrupar en: coneixement i percepció de la situació de malaltia; valors i vivència de la persona i; decisions concretes. La infermera acompanya la reflexió, facilita la comprensió de la informació clínica i promou la presa de decisions compartida, evitant pressions i respectant l’autonomia. FASE 4. VALIDACIÓ DELS ACORDS El professional conductor, a partir de les seves anotacions, ha de fer un resum de les conclusions i els acords presos, que servirà per contrastar que la persona ha entès correctament els aspectes importants. Es farà una lectura conjunta del registre, i es validen els acords presos o modifiquen o afegeixen si cal algun aspecte. FASE 5. REGISTRE DE LA PDA Les decisions acordades s’han de registrar formalment a la història clínica i, si escau, en documents com el Document de Voluntats Anticipades. És important explicar al pacient el motiu pel qual és necessari registrar acuradament el procés de PDA en la HC i en el PIIC, i com això el beneficia. També s’ha de comunicar-les a l’equip assistencial i a les persones implicades, assegurant-ne l’accessibilitat i la continuïtat assistencial. FASE 6. REAVALUACIÓ DE LA PDA La PDA és un procés viu. Les preferències poden canviar segons l’evolució clínica o vital de la persona. Per això, cal revisar i actualitzar periòdicament les decisions, especialment davant canvis significatius en l’estat de salut. La infermera té un paper clau en detectar aquests moments i reactivar el cicle. 2. CURES DE LES PERSONES AMB FERIDES CRÒNIQUES I AGUDES. AULA INVERSA 5 Canvi del marc de curació de ferida de TIME a TIMERS: • T: viabilitat del teixit → L'atenció se centra a detectar la presència de desvitalitzats i retirar aquest teixit no viable que no contribueix a la curació i pot tenir un paper en endarrerir la curació o facilitar infecció. • I: infecció/inflamació → El focus d'aquest component és comprovar que hi hagi infecció i en la gestió de la càrrega biològica i en particular de la biopel·lícula o biofilm. • M: equilibri de humitat → L'atenció hauria de centrar-se en la gestió de la humitat per crear un ambient equilibrat i humit per a la ferida per a la curació. Mantenir l'equilibri d'humitat a la ferida és important. • E: vores de la ferida → La renovació epitelial es produeix a partir de la vora de la ferida, la monitorització del marge epitelial de la ferida és necessària per optimitzar les condicions requerides per a la cicatrització. • R: reparació/regeneració de teixits → L'objectiu és fomentar el tancament de la ferida mitjançant determinades teràpies sobre les quals hi ha evidències. Alguns exemples inclouen l'ús de col·lagen, apòsits d'octosulfat de sacarosa, cèl·lules mare, factors de creixement i oxigen. • S: factors socials i relacionats amb el pacient → Envolta tot el marc i reconeix la importància de la participació del pacient i el seu entorn en l'augment de la probabilitat de curació..

BLOC 2 1/2 14 2.1. COM VALORAR UNA FERIDA La valoració holística de la ferida implica la recopilació, descripció i interpretació de dades per diagnosticar la causa subjacent de la ferida i ajudar a la presa de decisions relacionades amb la implementació i el seguiment del tractament del pacient i la ferida. El propòsit és garantir que el pacient rebi l’atenció més adequada d’acord amb les millors pràctiques per assolir l’objectiu principal del tractament, que generalment és la cicatrització. Això implica l'avaluació i el tractament de la persona amb una ferida, incloses les seves condicions de salut, història clínica, medicaments, historial i característiques de la ferida, factors que n'impedeixin la cicatrització, els suports socials, l'entorn i les percepcions de la persona sobre la seva ferida. El tractament eficaç hauria d'abastar la classificació de la ferida segons l'etiologia, la seva avaluació, la identificació de qualsevol factor que pugui dificultar la curació, la determinació de la necessitat d'abordatge de comorbilitats, l'establiment del risc del pacient de desenvolupar més lesions, el coneixement de l'impacte de la ferida desenvolupament d'un pla individualitzat. APARTATS D'UNA VALORACIÓ INTEGRAL • Estats general de salut: HC (si hi ha comorbilitat), medicació (si hi ha polimedició), al·lergies, estat nutricional e hidratació, estat funcional (mobilitat, dependència per ADVD) i hàbits tòxics • Valoració psicosocial: Estat mental. Habilitats d'aprenentatge i barreres (capacitat per comprendre o complir el tractament, coneixement, expectatives). Suport social i capacitat d'autocura. Impacte de la ferida a nivell físic, social i emocional (ADVD, feina, costos, imatge corporal, dolor, qualitat de vida) • Historial de ferides. o Nº ferides. Causa. Antiguitat. Tractaments previs. Antecedents d'altres ferides. o Avaluació addicional. Segons l'individu i el tipus de ferida, poden ser necessàries avaluacions específiques en què s'utilitzin eines d'avaluació de risc vàlides i acceptades, i d'acord amb les polítiques i els procediments locals, que poden incloure, entre d'altres, l'avaluació del risc de lesions (per pressió, caigudes, esquinços cutanis...), l'avaluació vascular de membres inferiors (palpació de pol) alt risc (monofilament, diapasó...). • Valoració de la ferida La informació obtinguda mitjançant observació, interrogatori, examen físic i proves clíniques, que és interpretada per realitzar un diagnòstic precís, establir objectius apropiats, prendre decisions de tractament adequades, controlar el pacient i la ferida i reduir les complicacions, morbiditat i costos. Determinar-ne els factors causals, així com qualsevol factor que pugui endarrerir la cicatrització i establir un pla d'atenció adequat per a la ferida, el llit i la pell circumdant, amb les revaloracions corresponents. Els pacients sempre han de ser inclosos en el procés i encoratjats a tenir un paper actiu en la seva atenció L'avaluació inicial de la ferida ha de ser precisa i suficientment detallada proporcionant una base per comparar i mesurar avaluacions posteriors. Un enfocament d’avaluació estandarditzat i sistemàtic, i l’ús d’instruments de monitorització clínica facilita l’avaluació contínua i precisa del progrés de la ferida. QUE VALORAR EN UNA FERIDA 1. TIPUS DE FERIDA I CAUSA Segons la causa podem establir si es tracta de lesions per pressió, pressió-cisalla, lesions per fricció, lesions associades a la humitat, per traumatismes (esquinços cutanis, abrasions, ferides punxants...), cremades, ferides quirúrgiques, úlceres d'etiologia venosa o arterial, peu. Si el pacient té més d'una ferida, cada ferida s'ha d'avaluar individualment i documentar-la. És recomanable també, categoritzar o classificar la lesió utilitzant algun dels instruments o eines validades i específiques per a aquest tipus de ferida (per exemple, categorització de LPP, esquinços cutanis, cremades, úlceres de peu diabètic...).

BLOC 2 1/2 15 2. LOCALITZACIÓ La documentació precisa i clara del lloc anatòmic de la ferida és essencial i pot ajudar en el diagnòstic a la identificació dels processos patològics subjacents associats amb el seu desenvolupament. S'ha de registrar utilitzant la terminologia adequada i anotant el costat correcte del cos, considerant que l'ús d'un mapa corporal, si està disponible, pot ser útil per documentar gràficament i amb precisió la localització anatòmica 3. DIMENSIONS Una de les formes més senzilles i bàsiques de mesurar una ferida és amb una regla graduada, determinant la major longitud (L) i amplada (A) perpendiculars entre si i multiplicar ambdues mesures per calcular-ne la superfície aproximada. En ferides amb superfície superior a 10 cm2, es pot sobreestimar l'àrea, per tant disposem del mètode Kundin que afegeix un factor corrector: (L x A x 0.785). Per mesurar la ferida de la mateixa manera a cada avaluació es recomana mesurar de forma cefalocaudal o utilitzar el mètode del rellotge, on les 12 en punt es correspondria amb el cap del pacient. Altres: planimetria de traçat en transparència, fotografia digital, estereofotogrametria, llum estructurada, aplicacions i sistemes informàtics integrats,... El mesurament de la profunditat es pot fer reflectint l'afectació dels teixits afectats o bé mesurant la distància de la superfície visible a la més profunda, utilitzant la tècnica de l'hisop o del guant. Quant al mesurament del volum, atesa la seva dificultat per obtenir un mesurament precís, excepte per a estudis clínics, no es recomana realitzar a la pràctica habitual 4. TEIXIT DE LA BASE/LLIT DE LA FERIDA • Teixit necròtic. Teixit desvitalitzat, mort, inviable, que conté cèl·lules mortes resultants de la destrucció del teixit. El teixit necròtic pot presentar-se com una escara gruixuda de color negre-marró fosc, de consistència dura, seca i correusa (necrosi seca) i/o com a teixit desvitalitzat de color gris, verd o groc, de consistència tova i humida (necrosi humida). o Els esfacels són també teixit desvitalitzat. De color groc o blanquinós, textura suau, viscosa, flexible, humida, difícil d'aprehendre, s'adhereixen a la totalitat o part del llit de la ferida, formant una capa prima o més gruixuda. • Teixit de granulació. Nou teixit connectiu format a la superfície de la ferida durant el procés de cicatrització, ric en fibroblasts, gots capil·lars i col·lagen, de color vermell brillant amb aspecte granulós o esponjós. • Teixit epitelial. Teixit blanc-rosaci, delicat i fràgil, d'aspecte fi i translúcid, que es forma per la migració de les cèl·lules epitelials a través de la superfície de la lesió. De vegades, es presenta en forma d'illes. • Teixit d'hipergranulació. Proliferació excessiva del teixit de granulació. Amb textura suau, de color vermell intens, sent friable de vegades. Retarda l'epitelització. Per establir la quantitat de teixit o percentatge existent, es pot dividir la ferida en 4 parts iguals utilitzant el pla cartesià, en què cadascun dels quadrants val aproximadament un 25% per al total de 100%, establint-se de forma aproximada la quantitat de cada teixit segons quadrant i percentatge. 5. VORES • L'avaluació de la vora de la ferida pot proporcionar informació sobre la seva progressió i l'eficàcia del pla de tractament. L'avenç de la vora epitelial es considera un indicador predictiu fiable de la cicatrització. Les vores es poden presentar: o Normals o sans: indistints, difusos i evertits. o Macerats: tous, descompostos, de color blanc-groguenc, per exposició perllongada a la humitat (exsudat, principalment)..

BLOC 2 1/2 16 o Deshidratats: secs, rígids, amb baixa humitat. o Enrotllats o engrossits (epibole): invertits, d'aparença elevada i arrodonida, de vegades secs, rígids o hiperqueratòsics, de color més clar que el teixit circumdant (Figura 9) (principalment en ferides d'origen inflamatori). 6. TUNELITZACIÓ/CAVITACIONS La tunelització és el trajecte o via que es pot estendre en qualsevol adreça des de la ferida involucrant una petita porció de la vora. La cavitació és la destrucció o ulceració del teixit subjacent a la pell intacta al llarg dels marges, afectant, al contrari que la tunelització, una porció significativa de la vora de la ferida. En tots dos casos s'ha de registrar la ubicació, l'adreça i la profunditat. Per això es pot utilitzar una sonda o hisop estèril, documentant la posició a la ferida per mitjà de la figura del rellotge. 7. EXSUDAT L'exsudat de la ferida és la "matèria exsudada composta de sèrum, fibrina i glòbuls blancs que s'escapa a una lesió superficial o àrea d'inflamació. El canvi en el volum o la natura proporciona informació sobre l'estat de cicatrització de la ferida i pot indicar un augment de la càrrega bacteriana. TIPUS D’EXSUDAT I CARACTERÍSTIQUES TIPUS COLOR CONSISTENCIA Serós Clar, transparent, ambre o palla Fina, aquosa Serosanguinolent o serohemàtic És clar, rosa a vermell clar Fina, una mica més espessa que l'aigua Sanguinolent o hemàtic Vermell Fina, aquosa Seropurulent Tèrbol, groc, torrat Fina o cremosa Purulent Opac, lletós, groc, torrat o marró; de vegades verd Sovint espessa Hemopurulent Vermellós, lletós, opac Espessa Hemorràgica Vermella, opac Espessa VALORACIÓ DE LA QUANTITAT D'EXSUDAT D'UNA FERIDA PUNTUACIÓ GRAU DE CONTROL QUANTITAT D'EXUDAT NECESSITAT D'APÒSIT 1 Complet Cap/mínim No es requereixen apòsits absorbents. Si és clínicament factible, l'apòsit podria romandre fins a una setmana 2 Parcial Quantitat moderada Calen canvis d'apòsit cada 2 a 3 dies 3 Sense control Ferida molt exsudativa Es requereixen canvis d'apòsit absorbent com a mínim una vegada al dia L'avaluació de l'olor és subjectiva per la variació dels individus per detectar-ho. Tot i així, s'ha d'avaluar utilitzant el mateix mètode i incloent-hi la intensitat, la naturalesa i l'impacte de l'olor, així com qualsevol intervenció realitzada. Ex. L'olor a humitat característica de Pseudomones aeruginosa, l'olor acre de Staphylococcus aureus o el d'amoníac per bacteris Proteus es poden identificar i suscitar sospites d'infecció. 8. PELL PERILESIONAL • La perilesió és l'àrea al voltant d'una ferida que es pot veure afectada per factors relacionats amb la lesió i/o patologia subjacent. L'avaluació de la pell peril·lesional podria incloure: o Integritat i estat general de la pell: pell seca, descamada o humida; fina o gruixuda; descolorida. o Grandària de l'àrea al voltant de la ferida. o Color. Temperatura: pell perilesional freda, tèbia o calenta..

BLOC 2 1/2 17 o Maceració/excoriació. Mentre que la maceració és l'estovament i el trencament de la pell com a resultat d'una exposició perllongada a la humitat, l'excoriació o l'erosió és una lesió superficial causada per un traumatisme. o Hiperqueratosi. A nivell perilesional (callositat), part engrossida i endurida de la pell o teixit tou, especialment en àrea sotmesa a fricció o pressió, o més extensa (mans, talons, plantes peus). o Edema/induració o Sensació (p. ex. per ferides als peus, lesions de la medul·la espinal o altres afeccions que redueixen la sensibilitat) o Altres lesions i processos, com cel·lulitis, limfangitis, fol·liculitis, èczema, xerosi. 9. DOLOR • L'avaluació del dolor ha d'incloure on, quan i com passa el dolor, nivell, factors desencadenants, canvis en els darrers dies o setmanes i eficàcia del règim analgèsic. La valoració del dolor a la ferida, tant inicial com contínua, ha de considerar senyals tant verbals com no verbals, avaluant: o Etiologia i presentació: ▪ Dolor incident o no cíclic (ex. SA retirada de sutures, traumatisme o desbridament). ▪ Dolor episòdic o cíclic (ex. SA canvi d'apòsits, neteja, exposició a l'ambient...). ▪ Dolor continu o crònic (ex. infecció, malaltia, no relacionat amb la intervenció actual). o Característiques del dolor, utilitzant una eina d'avaluació vàlida i fiable, així com: ▪ Ubicació: localització del dolor i presència d'irradiació. ▪ Descripció i qualitat del dolor (ex. ardor, picor, punxades, palpitacions, compressiu, constant, intermitent, espasmòdic). ▪ Intensitat, mesura (ex. mitjançant una escala de qualificació numèrica, una escala analògica visual o l'eina Wong-Baker FACES). ▪ Durada. o Factors que contribueixen al dolor (ex. mobilització) i factors que l'alleugen (ex. posició, calor, relaxació). o Impacte del dolor a la qualitat de vida i el benestar. 10. INFECCIÓ La infecció de la ferida pot endarrerir la cicatrització de la ferida per la qual cosa s'ha de controlar per detectar signes primerencs d'infecció a cada canvi d'apòsit. Les infeccions a ferides agudes d'individus sans es presenten amb els signes i símptomes clàssics (visibles). Tanmateix, en individus immunocompromesos, ancians, amb certes patologies i ferides cròniques, la detecció primerenca d'una infecció depèn dels signes subtils o ocults de la infecció. INFECCIÓ LOCAL PROPRAGACIÓ D’INFECCIÓ Signes visibles (clàssics) de infecció local Signes ocults (subtils) de infecció local • Extensió de la induració +/- eritema • Linfangitis • Crepitació • Descomposició i engrandiment de la ferida amb o sense lesions satèl·lit • Malestar/letargia o deteriorament general inespecífic • Pèrdua de gana • Inflamació ganglis limfàtics • Eritema • Calor local • Inflor • Secreció purulenta • Curació retardada • Dolor nou o augmentat • Augment de mala olor • Hipergranulació • Teixit de granulació friable • Ponts i bosses epitelials al teixit granular. • Descomposició i engrandiment de la ferida. • Curació retardada més del esperat • Dolor nou o augmentat • Augment de mala olor.

BLOC 2 1/2 18 QUAN VALORAR UNA FERIDA Un pacient amb una o més ferides ha de ser valorat de manera holística. A tots els entorns d'atenció es recomana fer una avaluació integral de la ferida en la primera presentació. A l'entorn hospitalari, aquesta valoració es pot fer dins de les 6 hores posteriors a l'ingrés d'un pacient amb ferides que serà hospitalitzat durant una o més nits. Tot i això, si l'admissió està directament relacionada amb la ferida, l’avaluació s'ha de fer en el mateix procediment d'admissió. QUAN REVALORAR UNA FERIDA La reavaluació és una part essencial del tractament. Podem diferenciar entre les reavaluacions holístiques de la ferida (formals i programades) de les intermèdies. REAVALUACIÓ HOLÍSTICA DE LA FERIDA. • El moment d'aquesta revaloració dependrà de l'estat del pacient, l'estat de la ferida, l'entorn d'atenció, els objectius i el pla de cures, i es realitzarà: o Si la condició del pacient es deteriora (aparició de patologia aguda o empitjorament de comorbiditat existent). o Si la situació de la ferida es deteriora. o En el moment programat de la reavaluació integral de la ferida: ▪ En situacions agudes, com a mínim, cada 2 setmanes i abans de l'alta. Si la ferida és la causa principal d'ingrés, reavaluar més freqüentment. ▪ En centres datenció primària i comunitaris, com a mínim, cada 4 setmanes. REVALORACIONS INTERMÈDIES. • S'han de fer en cada canvi d'apòsit o visita al pacient, documentant-se almenys 1 c/setmana, per a: o Determineu si la ferida està millorant, deteriorant-se o sense canvis des de l'última cura. o Determinar si la condició del pacient està millorant, deteriorant-se o sense canvis. o Revisar el progrés pel que fa als objectius de tractament. QUÈ DOCUMENTAR O REGISTRAR. S'ha de documentar la valoració integral del pacient i la ferida, la valoració del risc de lesions, les característiques de la ferida i els resultats de proves diagnòstiques, els objectius i el pla de cures, els resultats de les observacions i avaluacions (incloses les fotografies com a complement a la valoració), el cronograma de reavaluacions, així com l'ús d'instruments de monitor). PUNTS CLAU • L'avaluació holística, usant un enfocament sistemàtic i estandarditzat, implica identificar, recopilar i interpretar informació sobre el pacient i la ferida per garantir un diagnòstic precís, un tractament adequat, un seguiment continu i la prevenció de complicacions. • A la valoració integral del pacient amb ferides, a més dels factors físics, l'estat cognitiu i psicosocial de l'individu són factors importants que contribueixen a la curació, el benestar i la qualitat de vida dels qui viuen amb una ferida o estan en risc. • Valorar una ferida suposa avaluar el tipus i causa, localització, dimensions, teixit del llit, vores, presència de tunelitzacions/cavitacions, exsudat, pell perilesional, dolor i infecció. • Un mètode precís, estructurat i consensuat en el seguiment i el registre ajuda a proporcionar coherència en l'avaluació i la reavaluació de la ferida, facilitant la continuïtat i la qualitat dels cures..

BLOC 2 1/2 19 2.2. FERIDA (PC1015) V2 Les ferides són lesions que causin pèrdua de continuïtat a la piel. Poden ser superficials o profunds i afectar més estructures com ara músculs, tendons, nervis o gots. Poden produir-se per talls, erosions, mossegades, caigudes, contusions, etc. ANAMNESI • Antecedents personals. Malalties i intervencions quirúrgiques prèvies. • Fàrmacs (antiagregants, TAO i altres) i al·lèrgies (tenir en compte reaccions a anestèsics). • Temps d’evolució i agent causal (caiguda, traumatisme, agressió, etc.). • Si ferida al cap: preguntar si pèrdua de coneixement. • Clínica acompanyant. • Estat vacunal (Td) VALORACIÓ • Estat general. Si hi ha afectació de l’estat general, caldrà prendre constants. • Característiques de la ferida: localització, extensió, profunditat i vores. Hi ha localitzacions de major risc com les mans, els peus, les articulacions, cara i coll per les seqüeles estètiques i funcionals. • Presència de cossos estranys. • Presència d’altres lesions (fractures, contusions, afectació tendinosa). • Signes i símptomes: tumefacció, vermellor, mobilitat articulació, sensibilitat , dolor. CRITERIS D’ALERTA • Afectació estat general. Ens alertaria d’afectacions internes, hemorràgies, etc. • Embaràs i/o lactància, si necessita antibiòtic i/o analgèsia. • Immunosupressió: les persones amb una resposta immunitària compromesa (pacients trasplantats, malalties hematològiques, VIH, tractament per càncer, tractaments biològics...) són més susceptibles a les infeccions i les seves complicacions. • Febre/calfreds: ens alertaria de risc de disseminació de la infecció. Risc de bacterièmia. • Signes d’infecció: dolor, edema, calor local i exsudat, valorar també el temps d’evolució per orientar a infecció. • Afectació muscular, neurològica i/o articular. Valorar si pot requerir derivar a segon nivell assistencial segons l’afectació. • Afectació cranial, facial i/o genital. • Hemorràgia activa important. • Afectació neurològica. • Pèrdua de coneixement. • Tractament amb anticoagulants. • Antecedent traumàtic per agressió o accident (laboral, esportiu o trànsit). • Necessitat de comunicat de lesions. PLA D’ACTUACIÓ • Hemostàsia si cal. • Neteja de la ferida i desinfecció amb antisèptics (clorhexidina). • Cura sense signes d’infecció: o Ferida oberta de < 6 hores d’evolució: sutura si cal (seda, grapes o sutura química), valorar anestèsia local (lidocaïna 2% SC), apòsit si cal..

BLOC 2 1/2 20 o Ferida oberta de > 6 hores d’evolució: valorar sutura en ferides fins a 12 hores d’evolució, si es tracta de lesions netes (amb Friedrich: eliminació de teixit esfacelat o necròtic d’una ferida abans de la sutura, per aconseguir que estigui adequadament vascularitzada). Si no es pot suturar: cura en ambient humit. • Cura amb signes d’infecció o produïda por mossegada d’animal o humana: o Irrigació abundant. o No suturar. Però en mossegades d’extensió, zones estètiques: valorar aproximar vores. o Cura en ambient humit. Valorar la idoneïtat d’apòsits antimicrobians. o Valorar l’ús d’antibiòtic oral per tractament profilàctic o tractament de la infecció establerta (valoració mèdica). o En cas de mossegada de ratpenat: vacunació antiràbica. • Si hematoma: recomanar aplicar fred local. • Si analgèsia: o Elecció: paracetamol 650 mg c/8 hores fins a 5 dies. o En insuficiència renal greu: paracetamol 500 mg c/8 hores fins a 5 dies. o No resposta a paracetamol: ibuprofèn 400 mg c/8 hores fins a 5 dies. o En insuficiència renal moderada: ibuprofèn 200 mg c/8 hores fins a 5 dies. o En insuficiència renal greu, insuficiència hepàtica o asma, evitar l’ús d’AINE. o En HTA, insuficiència cardíaca o malaltia cardiovascular, precaució amb l’ús d’AINE. o Si el pacient té necessitat de gastroprotecció (antecedents d’úlcera o hemorràgia gastrointestinal, edat >65 anys, ús concomitant amb glucocorticoides, anticoagulants, antiagregants i/o antidepressius ISRS (inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina) o duals), s’hi haurà d’afegir omeprazole 20 mg c/24 hores mentre duri la pauta amb l’AINE. • Profilaxi antitetànica, si cal. • Cita per control i cures posteriors a les 24-72 hores, si cal. • Pla de cures: o En Ferida neta, Abrasió cutània i Ferida traumàtica: ▪ IIN Cura complexa ▪ IIN Control: dolor ▪ IIN Educació sanitària: control de símptomes • IAC ES: cura de ferida ▪ IIN Educació sanitària: medicació ▪ IIN Educació sanitària: prevenció de complicacions • IAC ES: signes d’alarma i actuació • IAC ES: factors de risc o En Laceració cutània, Ferida contaminada i Ferida per mossegada → Afegir: ▪ IIN Cura complexa • IAC Signes d'infecció: valorar • IAC Coloració cutània: valorar NORMES DE RECONSULTA • Signes flogòtics de nova aparició (eritema, edema) • Dolor intens • Febre..

BLOC 2 1/2 21 2.3. ESTUDI ÚLCERA D’EXTREMITATSINFERIORS (PC0035) V1 L’úlcera en EEII es defineix com “una lesió a l’extremitat inferior, espontània o accidental, que en la seva etiologia pugui referir-se a un procés patològic sistèmic o de l’extremitat i que no cicatritza en un interval de temps esperat”. La falta d’oxigen als teixits provoca necrosis i l’aparició d’úlcera. No obstant hi ha diversos mecanismes fisiopatològics ben definits que provoquen que aquest dèficit d’oxigenació dels teixits es perpetuï i endarrereixin la curació de l’úlcera. Davant d’una úlcera s’han d’identificar mecanismes com: hipertensió venosa, isquèmia arterial, neuropatia, associats a malalties sistèmiques: (vasculitis, patologies hematològiques, etc), infeccioses, tumorals, o d’altres etiologies: calcifilaxis, hidroxiurea….Cadascun d'aquests mecanismes precisa d’un tractament específic sense el qual, s’endarrerirà el procés curatiu. Una úlcera pot ser conseqüència de més d’un mecanisme fisiopatològic, s’haurà de tractar aquell que pensem sigui el responsable de la cronificació de l’úlcera, prioritzant sempre en primer lloc la perfusió arterial que garanteixi el salvament de l’extremitat. La correcta valoració d’aquests mecanismes fisiopatològics serà cabdal per aplicar el tractament adient i evitar la cronificació de l’úlcera o l’amputació de l’extremitat. Les úlceres d’etiologia venosa són les lesions amb pèrdua de substància, secundàries a hipertensió venosa, habitualment localitzades en el terç distal de les cames i en pell afectada per dermatitis. Són les més freqüents, representen el 75-80% de totes les úlceres d’EEII, amb una incidència de 2-5 casos/1000 persones/any. Les úlceres d'etiologia arterial són lesions que es produeixen com a conseqüència d'un dèficit d'aportació sanguínia a l'extremitat afectada, secundari a una arteriopatia generalment crònica. Són el 5-10% de les úlceres de l’EEII. Amb una prevalença de 0.2-2% i una incidència de 220 casos /any/milió d’habitants. Al nostre medi la causa més freqüent d’úlcera d’etiologia neuropàtica és la Diabetis Mellitus i es localitza principalment al peu. L’etiologia de les úlceres del peu diabètic és multifactorial, encara que la neuropatia perifèrica és la causa aproximadament del 50% dels casos, un 20% l’arteriopatia i un 30% la combinació de les dues. Donada la complexitat del quadre es tracta com la síndrome del peu diabètic. POBLACIÓ DIANA Aquesta pla de cures va dirigit a la persona adulta que presenti una úlcera (comporta >6 setmanes d’evolució) en EEII d’etiologia desconeguda. La seva utilitat és conèixer de forma precoç l’etiologia de l’úlcera per escollir entre els PCE: venosa, arterial, neuropàtica/neuroisquèmica. ÚLCERA • Les úlceres venoses són normalment les que apareixen al terç distal de la cama, a la cara lateral interna, són de progressió lenta i en ocasions desencadenades per una lesió superficial de la pell, amb àrees resseques que denoten deshidratació. Habitualment no són doloroses, si no estan infectades. Ovalades, de gran mida amb vores irregulars i mal definides, amb exsudat groguenc fibrinós. El teixit periulceral mostra lesions cutànies d’insuficiència venosa: dermatitis ocre, hiperqueratosi i/o atrofia blanca. • Les úlceres arterials són normalment de ràpida evolució, situades en zones inframaleolars i distals de les extremitats: dits del peu, cara lateral i taló. Molt doloroses, sobretot en decúbit. Són petites amb vores ben definides. El llit de l’úlcera es veu atròfic amb presència de necrosis, fibrina desnaturalitzada, esfacels… amb afectació de plans profunds i tendència a la infecció..

BLOC 2 1/2 22 • Les úlceres neuropàtiques solen localitzar-se en zones de pressió o fricció en espais interdigitals, plantars, dors de dits i peus. De mida petita, al menys inicialment, amb hiperqueratosi perilesional i llit de la ferida envermellit. Quan considerem que una úlcera es pot complicar realitzarem una cura complexa per afavorir la cicatrització. És un concepte dinàmic que s’ha d’adaptar a les necessitats de l’úlcera i el procés de cicatrització. La utilització continuada de l’escala RESVECH 2.0 ens permet avaluar l’evolució de l’úlcera i la seva cicatrització. L’escala està formada per 6 ítems: dimensió, profunditat, vores, teixit del llit de la ferida, exsudat i infecció. • Realitzarem la cura segons l’esquema TIME (ara TIMERS). Cal preparar i optimitzar el llit de la lesió mitjançant la reducció de l’edema, de l’exsudat i de la càrrega bacteriana i, dels factors de risc que retarden la cicatrització de les úlceres. o T: Teixit no viable o deficient. L’objectiu és estimular el teixit sa mitjançant la neteja i el desbridament del teixit no viable. o I: Infecció o inflamació. L’objectiu és disminuir la càrrega bacteriana, així com, la quantificació i determinació del tipus de microorganismes. o M: Desequilibri de la humitat. L’objectiu és evitar la maceració, protegir el marges perilesionals, aplicar productes barrera i com aspecte prioritari, garantir el grau adequat d’humitat. o E: Estat de les vores de la ferida. L’estimulació de les vores epitelials: hidratant la pell i protegint el teixit neoformat Farem l’educació sanitària de la prevenció de la infecció a la persona o cuidador, proporcionant-li els coneixements i les habilitats necessàries perquè realitzi l’autocura de l’úlcera: neteja de mans, utilització de guants, entorn higiènic, evitar treure l’apòsit, gratar-se,... Avaluarem el tipus i la intensitat del dolor per discernir el tipus de lesió i aplicar mesures adequades per disminuir la simptomatologia dolorosa, mitjançant el control del dolor. El dolor varia segons el tipus de lesió. Les úlceres arterial són habitualment molt doloroses, les úlceres venoses tenen poc dolor excepte si hi ha infecció, les neuropàtiques presenta poc o gens dolor degut a la neuropatia i si hi ha dolor poden tenir un component arterial o infecciós. El Qüestionari d’ Edimburg ens ajudarà amb el diagnòstic diferencial del dolor. Classificant el resultat en: claudicació intermitent absent, atípica o definida. Es puntuarà el dolor segons la escala analògica visual del 0 al 10. • Mitjançant el control de l’aspecte de l’extremitat, identificarem els signes de problemes arterials, venosos i/o neuropàtics. Valorar la coloració cutània aporta informació valuosa per la identificació del tipus de lesió. o Venosa: presència de pigmentació o èczema, varicules a l’arc plantar, dermatitis d’estasis, lipodermatosclerosis o atrofia blanca (úlcera venosa anterior ja cicatritzada) o Arterial: la pell de l’extremitat sol ser fina, brillant i freda. La presencia de pal·lidesa o cianosis s'acostuma a associar a isquèmia 3,13 . o Neuropàtica: la pell és gruixuda i sol presentar hiperqueratosi perilesional amb llit de la ferida envermellit. L’envermelliment cutani i/o la presència de calor pot indicar un signe d’infecció en qualsevol lesió. És recomana determinar la diferència de temperatura entre les dues extremitats, amb el dors de la mà, en el cas de fredor és pot pensar en compromís arterial..

BLOC 2 1/2 23 La insuficiència venosa crònica sol cursar amb edema en cames, turmells i peus normalment al final del dia (al matí solen aixecar-se sense edema). La patologia arterial no acostuma a cursar amb edema, la seva presència és indicatiu de complicació per la necessitat del declivi de EEII degut a l’augment del dolor. En la neuropatia si existeix l’edema, és dur amb aspecte de peu voluminós i resistent a diürètics. Cal sempre avaluar que l’edema no sigui indicador d’altres processos patològics com són la insuficiència cardíaca, insuficiència renal,... Per identificar factors de risc d’ulceració farem l’avaluació neurovascular del peu: realitzarem un índex turmell braç (ITB) que ens ajuda a identificar l’arteriopatia perifèrica en fases asimptomàtiques, revisarem els polsos distals en EEII: es recomana la palpació de manera sistemàtica: femoral, popliti, tibial posterior i pedi amb l’objectiu de descartar patologia arterial, la inspecció general del peu dret i de l’esquerre incloent: vigilància del calçat, higiene, hidratació, espais interdigitals, presencia de punts de pressió, ferides i/o deformitats existents; el monofilament, sensibilitat vibratòria, reflex aquil·lià del peu dret i de l’esquerre per avaluar la sensibilitat a la pressió i la tàctil (sensibilitat protectora), la capacitat de resposta vibratòria i motora, la sensibilitat dolorosa del peu, ja que la seva pèrdua altera la percepció d’una pressió continua sobre els teixits que pot provocar una hipòxia tissular i l’aparició de l’úlcera indolora, la sensibilitat tèrmica del dors dels peus avaluant la capacitat de resposta a diferents temperatures. L’exploració motora es realitzarà si la sensitiva està alterada, ja que els símptomes sensitius precedeixen als motors. Indagarem buscant presència de símptomes de neuropatia com: cremor, formigueig, rampes, adormiment. Tindrem en compte fer un control de la pressió arterial en el cas de sospita d’úlcera hipertensiva o de Martorell (complicació cutània, causada per la HTA diastòlica mal controlada i mantinguda, que provoca canvis a la microvascularització de la pell i obstrucció de les petites arterioles que irriguen la dermis, com a conseqüència provoca isquèmia de la pell i ulceració). Per acabar d'aclarir el diagnòstic serà necessària la derivació a l'especialista. Cal tenir en compte que en les úlceres venoses i arterials l’atenció a la persona serà compartida entre Cirurgia Vascular i Atenció Primària. Pel que fa a les úlceres neuropàtiques l’atenció a la persona serà compartida entre Atenció Primària, podologia, cirurgia vascular i Unitats multidisciplinàries de peu diabètic. 2.4. PREVENCIÓ DE LES LESIONS RELACIONADES AMB LA DEPENDÈNCIA (PC0075) V1 Les lesions per pressió (LPP) són les lesions més comuns en les persones amb dependència com a conseqüència de la immobilitat mantinguda o la disminució de la percepció sensorial, però no són les úniques, també han de tenir-se en compte altres lesions, com les produïdes per la humitat (suor o incontinència), la fricció (per fregament) o la cisalla, que tradicionalment s’atribuïa a la pressió i que ara han de valorar-se com a ens propis. Totes elles poden derivar en lesions cròniques amb mal pronòstic si no es prevenen i tracten correctament. I, per abordar-les de manera adequada, el primer és tenir clar l'origen i el seu possible desenvolupament, sobretot quan es donen diverses al mateix temps. Hi ha diferents tipus de lesions que fins a la data estan considerades i integrades com úlceres per pressió i que s'han batejat amb l'únic factor comú que comparteixen: el de ser lesions relacionades amb la dependència. • “Lesió localitzada a la pell i/o el teixit subjacent, en general sobre una prominència òssia, com a resultat de la pressió, o la pressió en combinació amb les forces de cisalla. De vegades, també poden aparèixer sobre teixits tous sotmesos a pressió externa per diferents materials o dispositius clínics" es classifiquen segons categories: o Categoria I: eritema no blanquejant..

BLOC 2 1/2 24 o Categoria II: úlcera de gruix parcial. En aquesta categoria poden donar-se confusions amb altres lesions com les relacionades amb la humitat o la fricció. La valoració detallada de la lesió permet diferenciar-les. L'existència de signes de maceració s'orienta cap lesions per humitat, mentre que la presència de butllofes o flictenes s'orienta cap lesions per fricció, encara que també poden existir lesions combinades. o Categoria III: pèrdua total del gruix de la pell o Categoria IV: Pèrdua total del gruix del teixit amb os, tendó o múscul exposat. • Lesió de teixit profund o cisalla: Àrea localitzada amb forma més irregular que la lesió per pressió, que presenta en general un doble eritema, el segon més fosc (de color porpra o marró) i dins el primer, que poden estan desplaçades entre 30-44 graus de les crestes òssies. • Lesió per humitat: lesió localitzada a la pell, que presenta eritema i/o erosió, causada per l'exposició perllongada a diverses fonts d'humitat amb potencial irritatiu per a la pell (orina, femta, exsudats de ferides, efluents de estomes o fístules, suor, saliva o moc). Es classifiquen segons categories: o Categoria I: Eritema sense pèrdua de la integritat cutània [1A. Lleu-Moderat (pell rosada). 1B. Intens (pell rosa fosc o vermell).] o Categoria II: Eritema amb pèrdua de la integritat cutània. Ferida poc profunda amb vores de la pell perilesional macerats [2A. Lleu-Moderat (erosió menor al 50% del total de l'eritema). 2B. Intens (erosió del 50% o més de la mida de l'eritema)]. • Lesió per fregament/fricció: la lesió localitzada a la pell (no sol afectar teixits subjacents), està provocada per les forces derivades del frec-fricció entre la pell del pacient i una altra superfície paral·lela, que es mouen totes dues en sentit contrari i influenciada per la naturalesa del teixit, contingut d'humitat de la pell (o del teixit en contacte amb la mateixa), per la transpiració o per la presencia d’incontinència o per la humitat ambient que indueix a la sudoració, tot això pot fer augmentar el coeficient de fricció. o Poden donar-se com: eritema de formes lineals que no empal·lideix a la pressió (en aquesta fase és difícil distingir-les de les lesions per pressió), com flictena seguint els plans de lliscament, que determina clarament la fricció o com úlcera, quan es trenca la flictena, deixant una lesió oberta amb pèrdua de substància. Es classifiquen segons: ▪ Categoria I: Eritema sense flictena. ▪ Categoria II: Presència de flictena. Flictena ▪ Categoria III: Lesió amb pèrdua de la integritat cutània. Poden existir lesions combinades d'humitat-pressió, de pressió-fricció, d'humitat-fricció i també lesions multicausals en què tots els components, pressió, cisalla, frec-fricció i humitat, poden interactuar de manera conjunta. En aquelles persones que tenen la mobilitat reduïda, enllitats, amb deteriorament cognitiu important, dèficit nutricional, edat avançada, mal estat general de la pell,... és molt important extremar la vigilància de les zones de pressió mantingudes en el cos, principalment en les prominències òssies (talons, colzes, sacre, esquena, maluc, etc.) i sobretot quan la persona es troba asseguda, al llit o recolzada de costat. És important reconèixer els primers signes d'alarma extremant les mesures de prevenció i la vigilància. Les úlceres per dependència i entre elles les de pressió, constitueixen la complicació més prevenible i tractable que pot presentar un pacient amb mobilitat reduïda. Gairebé el 9% de les persones hospitalitzades tenen alguna lesió relacionada amb la dependència. La prevalença de les úlceres per pressió és del 7%, les lesions mixtes suposen un 1,46%, les lesions per humitat un 1,36%, les lesions per fricció un 0,91% i les laceracions un 0,86%. La prevalença de lesions per pressió a Espanya al 2013 va ser del 8,51% en Atenció Primària, 7,87% en les unitats d'hospitalització d'adults, 3,36% en hospitalització de pediatria i el 13,41% en els centres sociosanitaris..

BLOC 2 1/2 25 Les presència de lesions per dependència poden agreujar l'estat de salut del pacient, generant una important sobrecàrrega assistencial i fins i tot la mort, a més del deteriorament de la salut. L'atenció del pacient amb lesions per dependència sobretot lesió per pressió o en risc de desenvolupar-les implica un abordatge holístic i individualitzat, dins d'un programa integral i estructurat de prevenció i tractament d'aquestes lesions. La prevenció és el millor mètode de tractament. L'actual nivell de coneixement, ens posaria en situació de poder prevenir gairebé la totalitat d'aquestes lesions (95%). POBLACIÓ DIANA Aquest pla de cures va dirigit a la persona adulta amb risc de lesions relacionades amb la dependència (LRD) com a conseqüència de la humitat, la pressió, fricció i / o la cisalla. VALORACIÓ FOCALITZADA • Valoració risc de nafres BRADEN • Incontinència urinària • Incontinència fecal ALT RISC DE LESIONS PER PRESSIÓ En aquest problema de salut és important implicar al cuidador afavorint el seu compromís per que participi en l’assistència i suport a les cures de la persona, promovent que aquesta pugui seguir vivint en el seu entorn de manera confortable amb la màxima qualitat de vida. Les persones cuidadores son l'element clau de la prevenció. El cuidador ha de ser capaç de realitzar bàsicament, la vigilància de la pell i les seves cures, oferint a la persona l'assessorament adequat. Es recomana un estil de comunicació col·laboratiu centrat en la persona com és l’entrevista terapèutica motivacional amb l’objectiu de provocar un canvi en el comportament i ajudar a explorar i resoldre ambivalències, mobilitzant els propis recursos de la persona. El model motivacional: estimula la motivació, afavoreix el posicionament, fa un resum dels punts de vista de la persona, fa una aproximació col·laboradora, és d’aplicació progressiva, respecta a la persona, les seves creences i la seva escala de valors. Es substitueix el paradigma de “Jo puc canviar-te” pel de “Si vols, puc ajudar-te a canviar” explorant les ambivalències que el canvi representa a través de l’empatia, descobrint les discrepàncies i evitant les resistències. També és important potenciar l’autoeficàcia mitjançant el reforç positiu per fomentar el canvi d’hàbits i estil de vida Establir una relació de col·laboració entre el professional de la salut i la persona atesa serà fonamental per assolir el resultat terapèutic desitjat, respectant sempre, el ritme d’adaptació de la persona i les seves preferències, mitjançant el pacte terapèutic. L’actitud del professional, la informació facilitada i la resposta a les expectatives de la persona condicionarà l’adherència al pla terapèutic en particular i l’apoderament de la persona davant la situació de salut en general. Mesurarem a través de l'Escala de Barthel la capacitat d'una persona per fer les activitats de la vida diària que es consideren bàsiques, obtenint d'aquesta manera una estimació quantitativa del seu grau d'independència. Si la persona és dependent sobretot en la mobilització, caldrà fer una control i vigilància de la pell inspeccionant-la diàriament, valorant la coloració cutània buscant la presència d’alteracions cutànies i envermelliment. En cas d’úlcera un envermelliment cutani pot indicar un signe d’infecció. L’escala de Braden que valora el risc de nafres ens farà una predicció d’aquest risc..

BLOC 2 1/2 26 El control del dolor i la utilització de l’escala analògica visual del dolor s’ha de tenir en compte en aquestes persones ja que poden experimentar molèsties com dolor, coïssor, prurit o formigueig a les zones afectades. Pot haver sensació de dolor, inclús amb l’epidermis intacta. És vital l'educació sanitària sobre alimentació i nutrició i implantar un pla de cures nutricional individualitzat en col·laboració amb el pacient i amb els seus cuidadors, que atengui les seves necessitats nutricionals i li ofereixi suficients proteïnes, calories i líquids així com els complements de vitamines i minerals adequats per fomentar la cicatrització de les lesions per pressió. Això després de realitzar el cribratge i la detecció amb el test MNA, per detectar la presència de desnutrició o valorar el risc de desnutrició crònica. La desnutrició és molt freqüent en persones dependents i cal anar valorant l’estat nutricional periòdicament. Si la persona té una alteració de la mobilització haurem de proporcionar al cuidador els coneixements i les habilitats per prevenir les lesions i caigudes en les transferències i en l’ús dels dispositius d’ajuda mitjançant una educació sanitària sobre les tècniques de mobilització. Cal evitar arrossegar la pell per la superfície de suport (llit o butaca) al reposicionar al pacient. Pot ser necessari l'ús de dispositius d'ajuda com grues o alçament amb llençol o un altre tipus d'alternatives. També és important l'entrenament dels cuidadors en la correcta mobilització per evitar lesions en el pacient i a si mateix i fer educació sanitària en prevenció de caigudes. Ens caldrà fer tota una sèrie d’activitats dirigides a la prevenció de les úlceres per pressió. Ensenyarem al cuidador a tenir cura de la pell, inspeccionant diàriament la pell en persones amb el risc de pèrdua d’integritat de la mateixa. Vigilància diària de la pell. Protegir les zones de més risc amb àcids grassos hiperoxigenats (AGHO) diverses vegades al dia, amb aplicació suau, evitant fer massatges a les prominències òssies. Mantenir la roba del llit neta, seca i sense arrugues. Mantenir la pell neta i seca. Utilitzar aigua tèbia i sabons neutres per a la higiene diària. Hidratació cutània per assegurar l'elasticitat de la pell amb substàncies emol·lients i hidratants. Evitar colònies, alcohol o talc, que provoquen sequedat cutània. També li oferirem educació sanitària sobre el maneig de dispositius. Les superfícies especials per al maneig de la pressió (SEMP) com són: matalassos, coixins estàtics d'aire, de fibres especials, alternants d'aire, de posicionament lateral, llits fluïdificada, coixins, etc, es fan servir per recolzar un individu i poden ser estàtiques o dinàmiques i de nivell local o general. Són superfícies especials que presenten propietats de reducció o alleujament de la pressió. Les SEMP es consideren material complementari que no substitueix a la resta de cures, mobilització i canvis posturals. • Una altre cosa que treballarem amb el cuidador és l’educació sanitària sobre com evitar la pressió a les zones de risc: o Evitar la pressió directa sobre les prominències òssies del cos i sobre dispositius. o Utilitzar sistemes d'alleujament local de la pressió, com apòsits d'escuma de poliuretà que permeten la inspecció diària de la pell i el seu ús durant diversos dies i en el cas dels talons són més efectius per alleujar la pressió que la protecció tradicional amb cotó i venda (peücs). I per últim fer educació sanitària al cuidador sobre com realitzar els canvis posturals . Canviar el pacient de posició regularment (cada 2-4 hores) segons les seves necessitats. Quan estigui assegut, canviar les zones de pressió del pacient cada 15 minuts. Els canvis posturals seran complementaris als SEMP. Cal aixecar i no arrossegar a la persona en realitzar els canvis posturals i utilitzar ajudes (grues) per mobilitzar al pacient, ja que es redueixen les forces de fricció i cisalla. No elevar el capçal del llit més de 30 ° durant períodes prolongats de temps 4-10 . Animar a la persona amb risc de desenvolupar lesió per pressió a canviar de posició freqüentment, almenys cada 6 hores. I molt important l’educació sanitària al cuidador sobre els signes d’alarma i actuació (zones envermellides de la pell...).

BLOC 2 1/2 27 RISC DE DERMATITIS PER HUMITAT Ja sigui dermatitis associada a la incontinència (és la més típica i freqüent de les lesions per humitat), dermatitis intertriginosa o dermatitis per transpiració, dermatitis perilesional, dermatitis cutània associada a exsudat (edemes), dermatitis periestomal o dermatitis per saliva o mucositat. Per aquest risc haurem de realitzar el control de la pell i les mucoses, inspeccionant diàriament la pell de les persones amb sospita de pèrdua d’integritat de la mateixa Existeix la Escala mesura de la lesió perianal (PAT) que consta de 4 ítems o factors que valoren el risc de lesió cutània per incontinència a la zona perineal. L’educació sanitària al cuidador per la prevenció de complicacions, consisteix en donar-li a conèixer tots els processos que puguin originar un augment del risc de lesió, com seria un excés d'humitat, una inadequada cura de la pell, uns hàbits higiènics no adients o l’ús incorrecte dels bolquers. • En referència a l’excés d’humitat de la pell, haurem de tenir en compte diversos factors: incontinència, sudoració profusa, febre, exsudats en cas de ferides. Haurem de valorar la possibilitat d'utilitzar dispositius de control, per a cada cas: o Incontinència: col·lectors, sondes vesicals, bolquers absorbents. o Drenatges: utilització de dispositius adequats i vigilar fuites del drenatge. o Sudoració profusa: control de temperatura i canvi de roba quan sigui necessari. o Exsudat de ferides: Utilitzar apòsits adequats. Haurem de fer educació sanitària sobre les cures de la pell. Protegir la pell amb productes barrera, substàncies que actuen reduint la resistència de les forces de fricció i repel·lint la humitat externa, alhora que protegeixen d'una excessiva dessecació de la pell. Poden ser: amb òxid de zinc, silicones, barreres polimèriques, vaselina, etc.. Protegir les zones de més risc amb àcids grassos hiperoxigenats (AGHO) diverses vegades al dia, amb aplicació suau, evitant fer massatges en les prominències òssies. En relació amb l’educació sanitària sobre els hàbits higiènics, és important comptar amb un pla estructurat de cures de la pell basat en una adequada neteja/higiene de les zones cutànies exposades a la humitat. Utilitzar aigua tèbia i sabons neutres no irritatius per a la higiene diària. Assegurar un assecat acurat i sense fricció. Assegurar una roba neta, seca i sense plecs en els pacients enllitats. L’educació sanitària sobre l’ús dels bolquers ajudarà a fer un ús pertinent dels dispositius absorbents ja que un tractament deficient o inadequat de la incontinència pot empitjorar el quadre. Cal evitar l'exposició mantinguda a l'orina i la femta degut al canvis poc freqüents. Els productes absorbents o per a la incontinència poden accentuar la hidratació excessiva al mantenir la humitat contra la superfície de la pell, especialment si tenen una capa exterior de plàstic. Ensenyarem a identificar els signes d'alarma i actuació i insistirem en la importància de la vigilància diària de la pell..

BLOC 2 1/2 28 2.5. TIPUS DE LESIONS CUTÀNIES A. LESIONS CUTÀNIES LACERADES O ESQUINÇAMENT CUTANI (SKIN TEARS) "Un esquinçament de pell és una ferida traumàtica causada per forces mecàniques, inclosa la retirada d'adhesius. La gravetat pot variar segons la profunditat (no s'estén a través de la capa subcutània)". Un penjall als esquinçaments de la pell es defineixen com una part de la pell (epidermis/dermis) que se separa involuntàriament (parcial o totalment) del seu lloc original a causa de cisallament, fricció i/o força contundent. Aquest concepte no s'ha de confondre amb teixit que se separa intencionalment del lloc del seu origen per a ús terapèutic, ex. empelt quirúrgic de la pell. Classificació ISTAP Imatge Tipus 1: Sense pèrdua de pell Esquinç lineal o en penjall; el penjall de pell es pot reposicionar per cobrir el llit de la ferida. Tipus 2: Pèrdua parcial del penjall de pell El penjall de pell no es pot reposicionar per cobrir totalment el llit de la ferida Tipus 3: Pèrdua total del penjall de pell Pèrdua total del penjall de pell que exposa completament el llit de la ferida. TRACTAMENT • Marcar l’apòsit amb una fletxa indicant la direcció correcta de retirada i deixar-ho clarament registrat HC. • Utilitzar productes per retirar l’adhesiu per evitar traumatismes cutanis. Retirar els apòsits lentament. • Productes recomanats per tipus 1,2 o 3: alginat de calci (exsudat moderat a abundant), apòsits d’acrilat (exsudat lleu a moderat sense sagnat), octil-2-cianoacrilat (semblant a la sutura, per aproximar les vores de la ferida dins las 24h) i apòsits de malla no adherent com vaselina o silicona (ferida seca o exsudativa). Si hi ha infecció: plata o blaus de metilè i violeta de genciana. • Productes recomanats per tipus 2 o 3: hidrogels (per donar humitat), fibres gelificants (exsudat moderat a abundant) i apòsits d’escuma (exsudat moderat, més temps d'ús: 2-7 dies). No es recomana: apòsits d’ hidrocol·loide, gases, apòsits a base de iode o tires adhesives (steri strips) Pla de Cures → Cura complexa (signes d’infecció i coloració), material de sutura, Dolor (EVA), EPS: control de símptomes, medicació i prevenció de complicacions (signes de d’alarma i actuació, i Factors de risc) B. LESIONS CUTÀNIES ASSOCIADES A LA HUMITAT (LESCAH) “La lesió localitzada a la pell (no sol afectar teixits subjacents) que es presenta com una inflamació (eritema) i/o erosió de la mateixa, causada per l'exposició perllongada (continua o gairebé contínua) a diverses fonts d'humitat amb potencial irritatiu per a la pell (ex: orina, excrements, exsudats de ferides, efluents d'estomes o fístules, suor, saliva o moc)”. Es fa referencia principalment al següent tipus: Dermatitis Associada a la Incontinència (DAI).

BLOC 2 1/2 29 Classificació GNEAUPP Imatge Categoria I: Eritema sense pèrdua de la integritat cutània Pell íntegra amb envermelliment, que pot ser no blanquejable, d'una àrea localitzada, generalment sotmesa a humitat. Segons eritema 1A. Lleu-Moderat (pell rosada) 1B. Intens (pell rosa fosc o vermell) Categoria II: Eritema amb pèrdua de la integritat cutània Pèrdua parcial de l'espessor de la dermis que es presenta com una lesió oberta poc profunda amb llit vermell-rosat i vores de la pell perilesional generalment macerats (blanc- groguencs). Segons el grau d'erosió/denudació 2A. Lleu-Moderat (erosió <50% del total de l'eritema) 2B. Intens (erosió = o >50% de la mida de l'eritema) TRACTAMENT DE DAI • Es basa en neteja suau amb un productes amb tensioactius suau (evitant aigua i sabó per mantenir el pH) i en la protecció amb pomades d’òxid de zinc o productes barrera per repel·lir la humitat i els irritants. • Si hi ha risc de fricció o pressió, es poden utilitzar apòsits protectors. Pla de Cures → Control de símptomes (signes d’infecció, cures, adequació del vestir/calçat, hàbits higiènics i dolor: EVA) i EPS: medicació i prevenció de complicacions (signes de d’alarma i actuació, i Factors de risc) C. LESIONS PER PRESSIÓ (LPP) Lesió d’origen isquèmic, localitzada a la pell i teixits subjacents amb pèrdua de substància cutània produïda per pressió prolongada o fricció entre dos plans durs. Es poden distingir dos tipus de pressions: pressió directa (exercida de manera perpendicular) i pressió tangencial (exercida en sentit contrari al desplaçament del pacient sobre un pla dur, és la força de cisallament) Classificació GNEAUPP Imatge Categoria I. Eritema no blanquejable Pell intacta amb envermelliment no blanquejable, que no desapareix a alleujar la pressió. Pot aparèixer sobre teixits tous sotmesos a pressió externa per diferents materials o dispositius clínics. Categoria II. Úlcera de gruix parcial Pèrdua de gruix parcial de l'epidermis i la dermis que es presenta com una úlcera oberta poc profunda amb un llit de ferida generalment vermell-rosat i normalment sense esfàcels. Categoria III. Pèrdua total del gruix de la pell Pèrdua completa del teixit. El greix subcutani pot ser visible, però els ossos, tendons o músculs no estan exposats. Pot presentar esfàcels, teixit necròtic, cavitacions i/o tunelitzacions. Categoria IV. Pèrdua total de l'espessor dels teixits Pèrdua total de l'espessor del teixit amb os, tendó o múscul exposat. Poden presentar esfàcels, teixit necròtic, cavitacions i/o tunelització. Inclou àrees de lesió profunda amb doble eritema.

BLOC 2 1/2 30 MESURES PREVENTIVES SUPERFICIES ESPECIALS PEL MANEIG DE LA PRESSIÓ (SEMP) Les superfícies de suport (SA) o superfícies especials per al maneig de la pressió (SEMP) es defineixen com les superfícies dispositius especialitzats, la configuració física i/o estructural dels quals permet la redistribució de la pressió, així com altres funcions terapèutiques afegides per al maneig de les carregues tissulars, fricció, cisalla i/ una part del mateix, segons les diferents postures funcionals possibles. També hi ha materials com apòsits amb capacitat de reducció de la pressió o els dispositius locals per a l'allunyament de la pressió (taloners, colzeres,...). Ex SEMP: sobrematalàs i coixins/matalàs antiescares. RISC BAIX RISC MODERAT RISC ALT Matalàs Sobrematalàs d'aire alternant o matalàs d'escuma viscoelàstica Matalàs d'aire alternant de cel·les mitjanes Matalàs d'aire alternant d'altes prestacions o cel·les grans Canvis posturals cada 4 h cada 2-4 h cada 2 h Mesures complementàries Valorar l'aplicació d'àcids grassos hiperoxigenats c/24 h i protegir talons Valoreu l'aplicació d'àcids grassos hiperoxigenats c/12 h i protegir talons Valoreu l'aplicació d'àcids grassos hiperoxigenats c/12 h i protegiu talons Sedestació 4 h màxim més coixí estàtic 4 h màxim més coixí estàtic/alternant 2 h màxim més coixí alternant • Segons el mode d’actuació les més utilitzades són: o Estàtiques: consisteix a augmentar l’àrea de contacte amb la persona. Com més gran sigui la superfície de contacte menor serà la pressió que hagi de suportar. o Dinàmiques: Permeten variar de manera continuada els nivells de pressió de les zones de contacte del pacient amb la superfície de suport. • Si el pacient en risc necessita una SEMP al llit, també la precisarà assegut: utilitzar un coixí de seient que redistribueixi la pressió. • No substitueixen la resta de mesures de prevenció, sinó que constitueixen un complement. • S'ha de reavaluar periòdicament l'adequació de la SEMP i, sobretot, si es produeixen canvis en la situació de la persona. SEMP segons tipus de dispositiu Matalàs Coixí És una superfície de suport addicional, dissenyat per estar sobre un matalàs. Dissenyat per ser col·locat sobre una cadira/silló. Sobrematalàs Matalàs de reemplaçament Llits especials És una superfície de suport addicional, dissenyada per estar sobre una altra superfície (necessita un matalàs normal com a base) És una superfície de suport, dissenyada per estar sobre un somier de llit (reemplaça un altre matalàs). Per a situacions especials, generalment matalàs i llit formen una unitat que no es pot separar (rotatòries, fluïdificades,...).

BLOC 2 1/2 31 CANVIS POSTURALS L'objectiu realitzant-los a intervals regulars és reduir tant el temps com la quantitat de pressió a què estan exposades les zones més susceptibles de desenvolupar lesions per pressió, com són les prominències òssies. Ja que, són tan perjudicials mantenir pressions elevades durant poc temps, com mantenir pressions baixes durant molt de temps. • Pla de Cures → Cura complexa (llit de la lesió), EPS: factors de risc, signes d’alarma i actuació i prevenció de la infecció • Prevenció de lesions (Pla de Cures) o Risc alt de lesions per pressió: Persona cuidadora (implicar), Entrevista terapèutica motivacional, Pacte terapèutic, Escala de Barthel (Activitat de vida diària), Control: Pell i mucoses (Coloració. Valoració del Risc Nafres → Braden), Dolor (EVA), EPS d’ alimentació i nutrició (MNA cribatge), Tècniques de mobilització (Prevenció de caigudes) i Prevenció UPP (cures, dispositius, evitar pressió, canvis posturals i signes d’alarma i actuació) o Risc de lesió per humitat: Control de pell i mucoses i EPS (cures, hàbits higiènics, bolquers i signes d’alarma i actuació) D. LESIÓ PER FRICCIÓ La lesió localitzada a la pell (no sol afectar teixits subjacents) provocada per les forces derivades del frec- fricció entre la pell del pacient i una altra superfície paral·lela, estant almenys una en moviment. Classificació GNEAUPP Imatge Categoria I. Eritema sense flictena Pell intacta amb envermelliment no blanquejable en una àrea localitzada, generalment sotmesa a fricció (eritema amb formes lineals, seguint plans de lliscament). Pot ser dolorosa i presentar edema. Categoria II. Presència de flictena Flictena (vesícula o ampolla) que es manté intacta, sense solució de continuïtat, farcida de sèrum o líquid clar (lesió a nivell d'epidermis o dermis superficial). Categoria III. Lesió amb pèrdua de la integritat cutània Pèrdua parcial de l'espessor de la dermis. Úlcera oberta, poc profunda, amb llit vermell-rosat (encara que hi pot haver restes d'hematoma o sang coagulada). Zones de risc = punts de pressió.

BLOC 2 1/2 32 TRACTAMENT • Cal reduir al màxim el contacte repetit amb superfícies, evitar arrossegar el pacient i utilitzar dispositius o superfícies de baix fregament. • Netejar la zona amb SF o productes no agressius i assecar sense fregar, només amb tocs suaus. • Aplicar àcids grassos hiperoxigenats (AGHO) o pel·lícules barrera per reforçar la pell. Si cal, utilitzar un apòsit atraumàtic fi per protegir la zona erosionada. • Mantenir la pell ben hidratada amb emol·lients i observar possibles signes d’infecció o empitjorament. D. ÚLCERA VENOSA “Una lesió a l’extremitat inferior, espontània o accidental, que en la seva etiologia pugui referir-se a un procés patològic sistèmic o de l’extremitat i que no cicatritza en un interval de temps esperat”. Davant d’una úlcera s’han d’identificar mecanismes com: hipertensió venosa, isquèmia arterial, neuropatia, associats a malalties sistèmiques: (vasculitis, patologies hematològiques, etc), infeccioses, tumorals, o d’altres etiologies: calcifilaxis, hidroxiurea….Cadascun d'aquests mecanismes precisa d’un tractament específic sense el qual, s’endarrerirà el procés curatiu. Diagnòstic diferencial: Una completa anamnesi, la presència o absència de polsos i l'índex turmell /braç (ITB), són les principals variables que s'han d'establir per arribar al diagnòstic diferencial entre úlcera venosa i arterial. Altres dades com la localització de la lesió i els símptomes ens aporta també informació. CARACTERÍSTIQUES DIFERENCIALS DE LES LESIONS DE L’EXTREMITAT INFERIOR Etiologia Úlcera venosa Úlcera isquèmica Úlcera hipertensiva Úlcera neuropàtica Imatge Localització Terç inf. Cama cara lateral interna Variable, prominències òssies Terç inf. Cama cara lateral externa Plantar i cara lateral dels dits Morfologia Oval Irregular Oval Irregular Vores Excavats, delimitats Plans, necròtics Plans Excavats Llit Granulomatós Atròfic Atròfic Granulomatós Dolor Variable Intens Intens Absent Elevació extremitat S’alleugera el dolor Empitjora el dolor Empitjora el dolor No es modifica el dolor Polsos Positiu Absent Positiu Positiu ITB Normal <0,9 Normal Normal CLASSIFICACIÓ CEAP És un sistema de classificació de la insuficiència venosa, permet integrar en una mateixa nomenclatura les dades clíniques (C), etiològiques (Y), anatòmics (A) i fisiopatològics (P) de la insuficiència venosa clínica..

BLOC 2 1/2 33 C0 Absència de signes visibles o palpables de malaltia venosa C1 Telangiectàsies (aranyes vasculars) i/o venes reticulars (petites venes blavoses) C2 Venes troculars. Varius (venes grans i voluminoses que poden ser doloroses o incòmodes) C2r Venes varicoses recurrents C3 Edema (inflor de les cames) C4 Alteracions cutànies secundàries a insuficiència venosa crònica (lesions preulceroses) C4a Pigmentació (decoloració de la pell) o èczema. C4b Lipodermatoesclerosi (enduriment i engrossiment de la pell) o atròfia blanca C4c Corona flebectásica (petits grups de venes dilatades en forma de ventall prop del turmell) C5 Úlcera venosa cicatritzada C6 Úlcera venosa activa C6r Úlcera venosa recurrent TRACTAMENT: TERÀPIA COMPRESSIVA Consisteix en l'aplicació de compressió decreixent des del peu fins al panell o fins a la zona superior de la cama, amb l'objectiu de millorar el retorn venós i reduir la hipertensió venosa. CONTRAINDICACIONS DE LA TERÀPIA COMPRESSIVA ABSOLUTES RELATIVES • Isquèmia arterial d'extremitats amb ITB ≤0,5. • Dermatitis en fase aguda. • Artritis reumatoide aguda. • Insuficiència cardíaca descompensada. • Flebitis sèptica. • Flegmalàsia (TVP massiva, edema i cianosi). • ITB >0,5 i <0,8. • Hipertensió arterial (HTA) no controlada. • Hipersensibilitat o al·lèrgia al teixit. • Insuficiència cardíaca congestiva. • Absència o disminució de la sensibilitat de lextremitat. MITGES I MITJONS DE COMPRESSIÓ TIPUS D'ORTESIS DE COMPRESSIÓ ELÀSTICA TERAPÈUTICA Grau de compressió Classe Pressió del turmell Indicacions Lleugera I 18-21 mmHg CEAP (C1 i C2) Telangiectàsies (aranyes vasculars), petites varius poc simptomàtiques, cames cansades. Normal II 22-29 mmHg CEAP (C3 i C5) Edema d'Ell, cames cansades. Prevenció de l'aparició o la recurrència d'úlceres d'etiologia venosa. Forta III 30-40 mmHg CEAP (C4, C5 i C6) Alteracions cutànies. Tractament síndrome post flebític, limfedema reversible, úlceres d'etiologia venosa actives o cicatritzades, IVC molt simptomàtica, postintervenció de varius. Prevenció de l'aparició o la recurrència d'úlceres d'etiologia venosa. Molt fort IV >40 mmHg Limfedema irreversible Pla de Cures → Cura complexa (RESVECHC 2.0 → Valoració, Dolor EVA, llit de ferida), Elastocompressió (ITB dret i esquerre, valorar resposta terapèutica), EPS: cura complexa (hidratació, signes d’alarma i actuació) i prevenció de la infecció.

BLOC 2 1/2 34 E. PEU DIABÈTIC “És la lesió, infecció o ulceració dels peus associats a neuropatia i/o malaltia vascular perifèrica en pacients amb diabetis.” L’escala de Wagner, classifica el peu en 6 estadis, valora la profunditat, l’existència d’osteomielitis i/o gangrena i l’extensió de la necrosi tissular. ESCALA DE WAGNER Grau Lesió Característiques 0 Peu de risc Callositats engrossides, caps metatarsians prominents, dits a urpa, deformitats òssies. 1 Úlceres superficials Destrucció total del gruix de la pell 2 Úlceres profundes Penetra la pell, greix, lligaments, per sense afectar os, infectada 3 Úlceres profundes més abcés Extensa, profunda, secreció i mala olor 4 Gangrena limitada Necrosi de part del peu Gangrena extensa Tot el peu afectat, efectes sistèmics TRACTAMENT: DESCÀRREGA DEL PEU Dispositius de descàrrega Avantatges Inconvenients Fèrula de contacte (Fèrula a mida, de guix, encoixinada, contacte amb tota la superficie del peu i la part inferior de la cama). • Índexs de cicatrització més alts (estàndard de referència). • Distribueix la pressió sobre tota la superfície plantar. • Allibera completament la pressió. • Protegeix els peus d'infeccions. • Controleu l'edema. • Manté l'adherència en no ser extraïble. • Requereix un tècnic capacitat. • No es pot avaluar el peu cada dia. • Afecta el somni i la higiene. • Augmenta la inestabilitat postural, problemes equilibri. • No utilitzeu si la ferida està infectada. • No utilitzar en extremitat neuroisquèmica. Bota (fèrula) escocesa (Fèrula de fibra de vidre que redueix la pressió sobre la ferida). • Més lleugera, amb alta força integral. • Extraïble per examinar el peu. • Pot ser no extraïble per a pacients amb baixa adherència. • Afavoreix la deambulació. • Més lleugera, amb alta força integral. • Extraïble per examinar el peu. • Pot ser no extraïble per a pacients amb baixa adherència. • Afavoreix la deambulació. Bota WALKER (Bota extraïble que redueix pressions plantars) • És extraïble. • Permet la inspecció de ferides i tractament. • Major comoditat per a la higiene i per dormir. • Pot ser utilitzat en úlceres i ferides superficials i infectades. • Es pot fer no extraïble. • Com que és extraïble, predisposa una menor adherència. • No hi ha dades clíniques que donen suport a la seva eficàcia davant de les fèrules de contacte. Calçat postquirúrgic o calçat de descàrrega de mitja punta (Calçat que ofereix suport en una zona del peu, taló anterior; per a lesions del retropeu i taló posterior; per a lesions de avantpeu) • Baix cost. • Fàcil de fer servir. • Menys eficaç que les fèrules de contacte. • Dificulten la marxa..

BLOC 2 1/2 35 Sandàlies per a peu diabètic (Calçat que ofereix suport en una zona del peu, taló anterior; per a lesions del retropeu i taló posterior; per a lesions de avantpeu) • Limita la dorsiflexió, per la qual cosa distribueix la pressió dels caps metatarsianes. • Lleugeres i estables. • Reutilitzables. • No són tan eficaços en comparació amb altres mètodes de liberació de la pressió. Sabata MABAL (Encreuament entre sandàlia per a peu diabètic i fèrula de contacte) • Extraïble, permetent la valoració del peu. • Millor contacte amb el peu que les sandàlies. • Taxes de cicatrització comparables a les de la fèrula de contacte. • Extraïble, reduint l'adherència. • Es requereix capacitació tant per a la seva fabricació com per a la seva aplicació. Coixinets de feltre Feltre retallable amb obertura per a la ferida • Baix cost • Accessibles • Requereixen capacitació per part del sanitari • Poden generar pressió i forces de císalla a les vores de les ferides si no s'apliquen correctament • Necessiten canvis freqüents • No hi ha estudis que suggereixin la seva eficàcia per alliberar la pressió CRITERIS DE SOSPITA D’OSTEOMIELITIS Diagnòstic d’osteomielitis Confirmat >90% 1. Cultiu positiu amb histologia compatible 2. Pus a l'os evidenciat durant la cirurgia 3. Fragments ossis al llit de l'úlcera 4. Abscés ossi a la RM 5. Dos criteris probables 6. Un criteri probable i dos possibles Probable 51-90% 1. Os visible (esponjós) 2. Edema ossi a la RM més altres signes d'OM 3. Cultiu de pinyol positiu amb histologia negativa 4. Histologia positiva i cultiu negatiu 5. Dos criteris possibles Posible 1. Radiografia amb destrucció òssia 2. Edema ossi a la RM 3. VSG >70 mm/h 4. Os visible (cortical) 5. Úlcera que persisteix malgrat tractament adequat més de 6 setmanes o més de 2 setmanes amb signes d'infecció Pla de Cures → Cura complexa (RESVECHC 2.0, Dolor EVA, llit de ferida, test de contacte ossi), EPS: cura complexa (descàrrega de peu) i prevenció de la infecció.

BLOC 2 1/2 36 3. ACTIVITATS PREVENTIVES I DE PROMOCIÓ DE LA SALUT EN LES PERSONES GRANS 3.1. ENVELLIMENT SALUDABLE I FRAGILITAT A L'ATENCIÓ PRIMÀRIA ENVELLIMENT SALUDABLE És el procés de fomentar i mantenir la capacitat funcional que permet el benestar a la vellesa. La capacitat funcional consisteix a tenir els atributs que permeten a totes les persones ser i fer allò que per a elles és important. (OMS). Ex. moure’s, sociabilitat, autonomia... FRAGILITAT • Síndrome geriàtrica específica (problema de salut més prevalent en gent gran), amb una etiopatogènia multicausal i multidimensional. Es considera un estat previ a la discapacitat o als estadis més incipients de la mateixa. Les seves característiques principals són: o Estat de gran vulnerabilitat davant de factors estressants, condicionada per la limitació dels mecanismes compensadors que, tot i que dinàmica en el temps i potencialment modificable, situa l'individu en una situació d'alt risc d’esdeveniment adversos i de mals resultats de salut, com ara caigudes, hospitalització, institucionalització, discapacitat. o Prevalença d'un 12% de les persones de ≥ 65 anys en el medi comunitari, i en l’àmbit hospitalari i residencial arriba a més del 50%. Augmenta amb l'edat (factor més associat) i en dones. • L'Atenció Primària és el mitjà assistencial idoni per detectar i manejar la fragilitat. PREVENCIÓ DE LA FRAGILITAT • Es recomana una detecció activa oportunista de fragilitat en Atenció Primària (AP), en persones ≥ 70 anys (Sistema Nacional de Salut = Espanya). (Catalunya ≥ 65 anys) • Les eines de cribratge recomanades en AP són les proves d'execució, i el monitoratge d'activitats instrumentals de la vida diària (AIVD) per detectar precoçment el declivi funcional (Escala Lawton y Brody) • Davant la sospita de fragilitat, en casos seleccionats, és aconsellable una valoració clínica de tipus multidimensional, en forma de valoració geriàtrica integral (VGI) per corroborar la fragilitat. Persona ≥ 70 años que acude a AP BARTHEL < 90 A todas las personas que entren en el programa se les realizará consejo integral en estilos de vida saludables Criterios de derivación a recursos especializados hospitalarios (preferiblemente medicina geriátrica) ALTO RIESGO DE CAÍDAS NO CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN ESTE PROGRAMA NO FRÁGIL / BAJO RIESGO CAÍDAS Reevaluación en 1 año PROBLABE FRÁGIL / BAJO RIESGO CAÍDAS Intervenciones para abordar fragilidad en el marco de una VGI Reevaluación en 6 meses NO FRÁGIL / ALTO RIESGO CAÍDAS Intervencion para disminuir riesgo de caídas Reevaluación en 1 año PROBLABE FRÁGIL / ALTO RIESGO CAÍDAS Intervenciones para abordar fragilidad y disminuir riesgo de caídas en el marco de una VGI Reevaluación en 6 meses DETECCIÓN FRAGILIDAD ≥ 90 VALORACIÓN RIESGO DE CAÍDAS BAJO RIESGO DE CAÍDAS SPPB ≥ 10 VM ≥ 0,8 m/s TUG ≤ 12 seg FRAIL = 0 SPPB < 10 VM < 0,8 m/s TUG > 12 seg FRAIL ≥ 1 FRÁGIL NO FRÁGIL.

BLOC 2 1/2 37 • El maneig posterior de les persones fràgils es realitza a través d'una valoració geriàtrica integral (VGI), de la qual es deriven les intervencions específiques individualitzades a dur a terme. • Es recomana la prescripció activitat o exercici físic, preferiblement multicomponent (aeròbic, equilibri, força i resistència), adaptat en intensitat i estructurat com a intervenció principal per prevenir i/o retardar la pèrdua funcional en la fragilitat • Altres intervencions recomanades són: la intervenció nutricional, revisió i adequació de la medicació (descripció de medicaments) i el correcte maneig de situacions clíniques coincidents (multimorbiditat i altres síndromes geriàtriques) DETECCIÓ DE LA PERSONA FRÀGIL A l’àmbit de l’APiC a Catalunya es recomana fer un cribratge oportunista entre els 65-80 anys, quan la persona vingui una visita de control per un altre motiu, i es detecti algun problema de salut com ara: pèrdua de pes, alteracions de l’equilibri o caigudes, queixa subjectiva de pèrdua de memòria , depressió, cansament o fatiga inexplicats, lentitud, pèrdua de força o comorbiditat important. I en majors de 80 anys es recomana fer un cribratge sistemàtic independentment de la funcionalitat A. GÉRONTOPÔLE FRAILTY SCRENING TOOL • Inclou 6 paràmetres: condició de viure sol, pèrdua de pes, sensació de fatiga, pèrdua de mobilitat, existència de queixes de memòria i velocitat de la marxa. Ex. Prova a caminar 4m • Finalment inclou una pregunta subjectiva pel professional sobre la consideració o no de fragilitat en aquelles persones que han respòs SI a algunes de els 6 anteriors. • Interpretació: considera que la persona és fràgil si una o més respostes són positives. Per això, existeix la pregunta subjectiva, ja que la detecció requereix un abordatge profund, sinó amb nomes una resposta positiva, les persones estarien en situació de fragilitat. GÉRONTOPÔLE FRAILTY SCRENING TOOL (GFST) Pacients de 65 i més anys, autònom (AVD ≥ 5/6 o Barthel ≥ 90), sense cap malaltia aguda actual. Sí No No ho sé El seu pacient viu sol? El seu pacient ha perdut pes de manera involuntària en els darrers 3 mesos? El seu pacient ha perdut pes de manera involuntària en els darrers 3 mesos? El seu pacient es troba més cansat en aquest darrers 3 mesos? El seu pacient té més dificultats de mobilitat en aquests darrers 3 mesos? El seu pacient es queixa de problemes de memòria ? El seu pacient té una velocitat de marxa lenta (més de 4 segons per recórrer 4 metres)? Si ha contestat Sl a una o més d'aquestes preguntes: SI NO A vostè li sembla que el seu pacient és fràgil? Si SI, el seu pacient accepta la proposta de fer-li una avaluació de la fragilitat en una consulta externa o hospital de dia? Interpretació Total→ ≥ 1 respostes positives: Fràgil + Criteri subjectiu TEMPS D’ACCELERACIÓ FASE CRONOMETRADA TEMPS DE DESACCELERACIÓ 2m 2m 4m PROVA VELOCITAT 4 METRES.

BLOC 2 1/2 38 B. SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB O TEST DE GURALNIK) Interpretació Total→ < 10 punts: Fràgil (a menys puntuació, més fràgil) C. AVALUACIÓ TIMED UP AND GO D. ESCALA FRAIL QÜESTIONARI FRAIL Fatiga: Quina part del temps durant les darreres 4 setmanes es va sentir cansat/da? Les respostes de «1» o «2» es qualifiquen com a 1 punt i tots els altres com a 0 punts. Prevalença basal = 20,1% 1 = Tot el temps 2 = La majoria de vegades 3 = Part del temps 4 = Una mica del temps 5 = En cap moment Resistència: Té alguna dificultat per pujar 10 graons sense descansar per vostè mateix/a, sense cap mena d’ajuda? Prevalença basal = 25,5% 1 pt = Sí 0 pts = No Deambulació: Per si mateix/a i sense l'ús d'ajudes, teniu alguna dificultat per caminar diversos centenars de metres? Prevalença basal =27,7%. 1 pt = Sí 0 pts = No Comorbiditat: Per a 11 malalties, es pregunta: Alguna vegada un/a metge/essa li va dir que vostè té [la malaltia]? Les malalties són: HTA, DM, càncer (no càncer de pell de menor importància), malaltia pulmonar crònica, atac cardíac, IC congestiva, angina de pit, asma, artritis, ictus i malaltia renal. 0 pts = 0-4 malalties referides 1 pt = 5 a 11 malalties Pèrdua de pes: Quant pesa amb la roba posada, però sense sabates? [Pes actual] i Fa un any a (MES, ANY), quant pesava sense sabates i amb la roba posada? [Pes fa 1 any]. El canvi de pes percentual es calcula com: [(Pes fa 1 any - Pes actual) / pes fa 1 any]* 100. Prevalença de referència = 21,0% Percentatge de canvi > 5 (la qual cosa representa un 5% de pèrdua de pes) es puntua com a 1 punt i <5% com a 0 punts Interpretació: 0 pts → no fràgil/robust, 1 o 2 pts → prefràgil i ≥ 3 punts → fràgil. 1. TEST D’EQUILIBRI Mesurar el temps emprat a caminar 2,4 o 4 m a ritme normal (usar el millor de 2 intents) 5 repeticions. Mesurar el temps que triga a aixecar-se cinc vegades de la cadira el més ràpid que pugui, sense aturar-se Pretest → Demanar que es creui els braços sobre el pit i intenti aixecar-se de la cadira 2. TEST DE VELOCITAT DE LA MARXA 3. TEST D’AIXERCAR-SE DE LA 10 segons (1 pt) 10 segons (1 pt) 10 segons (2 pts) 3-9,99 segons (1 pt) < 3 segons (0 pts) Semi-Tàndem. Taló d’un peu a l’alçada del dit gros de l’altre peu durant 10 segons (1 punt). 1 2 3 4 (m) Sí pot fer-ho < 4,82 segons (4 pts) 4,82-6,20 segons (3 pts) 6,21-8,70 segons (2 pts) 8,70 segons (1 pt) No pot fer-ho (0 pts) ≤ 11,19 segons (4 pts) 11,20-13,69 segons (3 pts) 13,70-16,69 segons (2 pts) > 16,70 segons (1 pt) > 60 segons o no pot fer-ho (0 pts) <10 segons (0 pts) <10 segons (0 pts) No pot fer-ho parar (0 pts) Anar a test de velocitat de la marxa Anar a test de velocitat de la marxa Interpretació resultats: • < 10 segons: Baix risc de caiguda • De 10 a 20 segons: Risc de caiguda (Índex de Fragilitat) • > 20 segons: Elevat risc de caiguda 1 2 3 (m) 1 2 3 Peus junts. Pues junts durant 10 segons (1 punt). Tandem. Un peu davant un altre, tocant el taló d’un la punta de l’altre durant 10 segons..

BLOC 2 1/2 39 ABORDATGE DE LA FRAGILITAT A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA • El maneig de la fragilitat ha de ser multidimensional i multidisciplinar, podent requerir-se la derivació o participació d'altres professionals socials o sanitaris especialitzats. • L'exercici i l'activitat física constitueix la intervenció més efectiva en la fragilitat, bé sola o combinada amb altres intervencions. • La revisió i adequació de la medicació i desprescripció constitueix una altra intervenció clau. • La nutrició és un altre important factor modificable associat a la fragilitat, considerant una dieta saludable manteniment de pes adequat. • El correcte maneig clínic de patologies, situacions clíniques i síndromes geriàtriques que poden afectar la situació funcional. 3.2. ACTIVITATS PREVENTIVES EN LA GENT GRAN EN PRIMÀRIA • Prevenció de la fragilitat • Exercici físic • Prevenció dels trastorns de la son • Prevenció de la malnutrició • Prevenció de les caigudes • Prevenció del deteriorament cognitiu y demència • Prevenció de l’aïllament social • Desprescripció farmacològica • Prevenció de trastorns sensorials (visió i audició) EXERCICI FÍSIC L'OMS recomana als majors de 65 anys realitzar almenys 150 min setmana les d'activitat aeròbica moderada o 75 min si és vigorosa, acompanyat d'almenys 2 dies d'activitat d'enfortiment muscular (en moviments explosius/potencia o contra resistència/força) i d'equilibri. Es recomana la combinació d'exercici aeròbic, d'equilibri i de resistència (força i potència), exercici físic multicomponent. RECOMANACIONS DELS DIFERENTS TIPUS D'EXERCICI FÍSIC EN ELS MAJORS Tipus d'exercici Aeròbic Equilibri Resistència/força Resistència/potència Freqüència (per setmana) 3-7 dies 1-7 dies 2-3 dies, amb almenys un dia de descans El mateix dia que l'exercici de força Volum d'exercici 20-60 min per sessió Combinació de 4 a 10 exercicis, 1 o 2 sèries per sessió 1-3 sèries de 8-12 repeticions, sobretot de grups musculars majors Poques repeticions amb sobrecàrrega en molt curts períodes de temps Exemples Caminar, ballar, ciclisme, nedar… Tai-txi, ioga, caminar amb tàndem o de puntetes… Pes lliure, extensions de genoll i colzes, de manera progressiva Pes lliure (amb elements externs) PROGRAMA VIVIFRAIL © • Estratègia per a la Promoció de Salut i Qualitat de Vida de la Unió Europea de l'Organització Mundial de la Salut publicada l'any 2015 • Individualització dels programes d’exercici físic d’acord amb la capacitat funcional de cada persona d’edat avançada i inclou recomanacions específiques sobre dosis (intensitat, volum i freqüència)..

BLOC 2 1/2 40 PREVENCIÓ DEL TRASTORN DE LA SON • Característiques de la son, són diferents respecte a l’adult jove. • Canvis d’estils de vida associats a la jubilació i a l’envelliment, i el deficient control de malalties, poden provocar insomni i altres trastorns de la son. • PREVENCIÓ: o Control estímuls. o Mantenir hora constant d’aixecar-se al matí. o Teràpia cognitiva per la prevenció de l’insomni o S'ha d'indagar sobre els trastorns de son a la persona gran, no intervenir en les variacions normals associades a l'edat. o L'ús de control d'estímuls i la teràpia cognitiva poden prevenir l'aparició de trastorns de la son. o L'ús de fàrmacs sedants té eficàcia limitada i controvertida. PROMOCIÓ D'HÀBITS ALIMENTARIS I PREVENCIÓ DE LA MALNUTRICIÓ • “Resultat de la ingesta insuficient de nutrients per cobrir les necessitats fisiològiques” • Prevalença: en la comunitat (6,9-7,8%), en residències geriàtriques (20,8-28,4%), i en ancians hospitalitzats (24,6-40%). DETECCIÓ DE DESNUTRICIÓ • Es recomana fer una valoració nutricional en persones grans amb factors de risc de malnutrició, pèrdua involuntària de pes o un IMC baix. • El Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) és el qüestionari de cribratge més acceptat i utilitzat a nivell mundial, ja que permet identificar els subjectes en risc abans que apareguin alteracions bioquímiques o antropomètriques. • • • • • • • . • • A B C D Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje y si la suma es ≤ 11, complete el cuestionario..

BLOC 2 1/2 41 Causa de desnutrició Possibles intervencions raonables Problemes de masticació Cura bucal. Tractament odontològic. Dieta adaptada (fàcil masticació) Disfàgia Avaluació de la deglució. Logopedia. Dieta adaptada (espessants, textura homogènia) Dificultat en el maneig dels membres superiors Fisioteràpia, teràpia ocupacional. Assistència per menjar adaptat. Permetre menjar amb les mans. Ajuda per comprar i/o cuinar. Servei de menjars a domicili Dificultat en el maneig dels membres inferiors/Immobilitzat Fisioteràpia. Exercicis de resistència. Ajuda per comprar i/o cuinar. Servei de menjars a domicili Deteriorament cognitiu Supervisió dels àpats. Assistència per menjar. Ajuda per comprar i/o cuinar. Servei de menjars a domicili. Menjar en companyia Depressió/Soledat Tractament farmacològic. Activitats grupals. Teràpia ocupacional. Menjar en companyia Presència de malaltia/Dolor crònic Tractament farmacològic Polimedicació Revisar el tractament farmacològic. Reduir les dosis. Deprescripció Dietes restrictives Evitar les restriccions dietètiques DETECCIÓ DE DESHIDRATACIÓ • Preguntar sobre la ingesta de líquids, especialment en cas de desnutrició. • Els signes dels plecs, sequetat mucoses i coloració orina són signes clínics de sospita però no serveixen per valorar la hidratació en ancians. • El diagnòstic de deshidratació es estableix amb el càlcul de l'osmolaritat plasmàtica > 300mOsm/Kg. A l’AP NO es pot fer: osmolaritat = 1,86 × (Na + K) + 1,15 × glucosa + urea + 14 (tot mesurat en mmol/l) ABORDATGE DE LA DESNUTRICIÓ Obj. d’intervenció: serà mantenir i/o millorar l’estat nutricional, la capacitat funcional, i la qualitat de vida. • La  de pes involuntària ha de generar preocupació clínica, independentment de l'IMC a l'inici del estudi. • En pacients amb sospita clínica de desnutrició es recomana revisar l'estat nutricional mitjançant l'escala MNA-SF o una altra eina. Amb cribratge positiu realitzarem una avaluació nutricional completa • No cal fer intervenció nutricional si no hi ha malnutrició o risc. • Cal assegurar una ingesta proteica adequada en població major. Es recomana que les intervencions nutricionals vagin acompanyades d’exercici físic, especialment en persones obeses. • No s’aconsella l'ús de fàrmacs estimulants de la gana ni de complexos vitamínics de forma rutinària. INTERVENCIÓ NUTRICIONAL • Dietes restrictives han d’evitar-se en la mesura del possible. • Ingesta de líquids 1,5 – 2L /dia. En cas d’IC o IRCA, pot ser necessària la restricció de líquids. • Ingesta calories aconsellada de forma general és de 30 kcal/kg/dia. • Proteïnes 1-1,2 g/kg/dia de forma general. • En persones obeses, dieta moderadament hipocalòrica, limitant greixos i sucres lliures. • Persones amb problemes de dispnea, disfàgia, o masticació, oferir textura adaptada. • Suplements nutricionals orals, únicament en casos d’hospitalització, reingressos, i avaluar mensualment la durada del tractament. • No s'aconsella l'ús de fàrmacs estimulants de l'apetit (megestrol, dronabinol, mirtazapina, anàlegs de la grelina) per la seva limitada eficàcia i potencials efectes secundaris. Tampoc està indicat l' ús de polivitamínics de forma indiscriminada..

BLOC 2 1/2 42 PREVENCIÓ DE TRASTORNS AUDITIUS EN GENT GRAN • Es recomana preguntar periòdicament mitjançant anamnesi sobre problemes auditius i remetre per a estudi audiomètric, així com aconsellar sobre la disponibilitat d’audiòfons quan sigui convenient. • A l’AP s’utilitza com a cribratge el “Test del xiuxigeix” o Consisteix a col·locar-se darrere del pacient, a una distància aproximada de 60 cm, per evitar que pugui llegir els llavis, i xiuxiuejar en veu baixa una seqüència curta de números o paraules. S’ha d’explorar una oïda cada vegada, tapant prèviament l’altra per assegurar una valoració individual. El pacient ha de repetir exactament el que ha sentit. La prova es considera positiva per hipoacúsia quan la persona no és capaç de repetir correctament la seqüència indicada. • En pacients amb hipoacúsia es recomana realitzar una otoscòpia i una audiometria. • No hi ha suficient evidència per recomanar el cribratge sistemàtic amb audiometria PREVENCIÓ DE TRASTORNS VISUALS EN GENT GRAN • Es recomana preguntar periòdicament mitjançant anamnesi sobre problemes visuals i remetre per a estudi oftalmológic, així com aconsellar sobre la disponibilitat d’ulleres quan sigui convenient. • A l’Atenció Primària s’utilitza les targetes de visió Jaeger per a avaluar l’agudesa visual de prop. • S’ha de llegir els nivells a partir de 20/40 a una distancia de 40 cm. • No hi ha suficient evidència per recomanar el cribratge sistemàtic amb l’optometrista PROMOCIÓ D'AJUDES PER CAMINAR I PREVENCIÓ DE CAIGUDES • Les ajudes per caminar, com bastons, crosses o caminadors, proporcionen estabilitat. S'ha de facilitar instruccions apropiades i realitzar -se un entrenament adequat. • Estratègies educatives han de dirigir -se també a millorar l'adherència a aquests dispositius per part de les persones grans. PREVENCIÓ DE TRASTORNS COGNITIUS • La demència una de les principals causes de discapacitat i dependència en gent gran. • La prevalença augmenta amb l’edat: 3% entre les persones de 65-70 anys i 35% ≥ 90 anys • Té impactes físics, psicològics, socials i econòmics, no només per a les persones que viuen amb demència, sinó també per als seus cuidadors, les seves famílies i la societat en general. • PREVENCIÓ o El benefici potencial de la detecció precoç pot millorar el futur maneig de la malaltia i les seves conseqüències (legals, econòmiques, socials). o No hi ha suficient evidència per recomanar el cribratge generalitzat a la població més gran de 65 anys de la demència amb bateries de tests neuropsicològics. o En situacions especials (alt risc), preguntar al pacient /familiar si existeixen queixes de memòria o altre defecte cognitiu. • Realitzar estudi davant de símptomes d'alarma, com fallades cognitives o pèrdua d'autonomia funcional, referides pel pacient, la família o els professionals sanitaris. • Es recomana una avaluació clínica més completa (que inclogui avaluació clínica detallada i tests neuropsicològics) i un seguiment individual periòdic, per avaluar-ne la progressió. • Els individus amb deteriorament cognoscitiu lleu haurien de ser avaluats periòdicament des del punt de vista cognitiu i funcional a causa del risc augmentat de patir demència. • El control dels factors de risc cardiovascular (hipertensió arterial, dislipèmia, diabetis mellitus i evitar el tabaquisme) semblen disminuir la incidència de demència..

BLOC 2 1/2 43 TESTS NEUROPSICOLÒGICS A. QÜESTIONARI DE PFEIFFER (SPMSQ) 1. Quina data és avui? (dia, mes i any) 2. Quin dia de la setmana? 3. En quin lloc estem? (Val qualsevol descripció correcta del lloc) 4. Quin és el vostre número de telèfon? (si no teniu telèfon: Quina és la vostra adreça completa?) 5. Quants anys té? 6. On va néixer? 7. Quin és el nom del president? 8. Quin és el nom del president anterior? 9. Quin és el nom de soltera de sa mare? 10. Resta de tres en tres des de 29 (Qualsevol error fa errònia la resposta) Interpretació (suma errors): 0-2 → normal, 3-4 → deterior lleu, 5-7 → deterior moderat i 8-10 → deterior greu. B. SET-TEST D'ISAACS Se li dona un minut per a cada ítem, però si consigneu dir 10 elements del mateix sense repetició. Colors Animals Fruites Ciutats Errors/ Repetició Total Interpretació: Normal → 29 (adults) i 27 (gent gran) encerts. Els erros es comptabilitzen (pel seu valor pel seguiment evolutiu del pacient), però no resten punts al total. C. MINI-EXAMEN COGNOSCITIU DE LOBO (MEC) Màx. pts Pts Orientació → 1 pt c/resposta correcta Digui'm el dia, Data, Mes, Estació, Any, Diga'm l'Hospital (o el lloc), Planta, Ciutat, Província, Nació 5 5 Fixació (memòria immediata) → 1 pt c/resposta correcta Repetiu aquestes 3 paraules: pesseta, cavall, poma. (Repetir-les fins que les aprengui) 3 Concentració i càlcul → 1 pt c/resposta sostracció correcta o dígit invers Si teniu 30 pessetes. i em va donant de 3 en 3, quantes n'hi van quedant? Repetiu aquests números: 5-9-2 (fins que els aprengui). Ara cap enrere 5 3 Memòria (recent) → 1 pt c/resposta correcta Recordeu les tres paraules que li he dit abans? 3 Llenguatge i construcció → 1 pt c/resposta correcta Mostra un bolígraf "Què és això?". Repetir-ho amb el rellotge. Repetiu: "en un bladar hi havia 5 gossos" → Un error en una lletra és 0 pts. Una poma i una pera són fruites, oi?, què són el vermell i el verd?, què són un gos i un gat? Agafeu aquest paper amb la mà dreta, doblegueu-lo i poseu-lo a sobre de la taula. Llegiu això i feu el que diu: TANQUEU ELS ULLS Escriviu una frase. Copieu aquest dibuix → 2 1 2 3 1 1 1 Puntuació total 35 Interpretació: ≥ 30 pts → normal, 25–29 pts → sospita de deteriorament, ≤ 24 pts → deteriorament cognitiu..

BLOC 2 1/2 44 D. TEST DE L’INFORMADOR (TIN) 1 = Ha millorat molt, 2 = Ha millorat una mica, 3 = Sense canvis, 4 = Ha empitjorat una mica, 5 = Ha empitjorat molt Pregunta Pts 1. Capacitat per recordar els noms de les persones més properes (parents, amics). 2. Recordar coses que han succeït recentment, en els darrers 2 o 3 mesos (notícies, coses pròpies o dels seus familiars) 3. Recordeu que es va parlar en una conversa mantinguda uns dies enrere. 4. Oblidar el que s'ha dit uns minuts abans, aturar-se a la meitat de la frase i no saber què diria, repetir el que ha dit fa una estona. 5. Recordar la data en què viu. 6. Conéixer el lloc exacte dels armaris de casa seva i on es guarden les coses. 7. Saber on es col·loca una cosa que s'ha trobat descol·locada. 8. Capacitat per aprendre a fer funcionar un aparell nou (rentadora, tocadiscs, ràdio…) 9. Recordar les coses que han passat recentment (en general). 10. Aprendre coses noves (en general). 11. Comprendre el significat de paraules poc usuals (del diari, televisió, converses). 12. Entendre articles dels diaris o revistes en què està interessat. 13. Seguir una història en un llibre, la premsa, el cinema, la ràdio o la televisió. 14. Prendre decisions en qüestions quotidianes (quin vestit posar, quin menjar preparar) i en assumptes a més llarg termini (on anar de vacances o invertir els diners). 15. Manejar els assumptes financers (cobrar la pensió, pagar els impostos, tractar amb el banc). 16. Manejar altres problemes aritmètics quotidians (temps entre visites dels familiars, quant menjar comprar i preparar especialment si hi ha convidats). 17. Creu que la seva intel·ligència (en general) ha canviat durant els últims 10 anys? TOTAL (85 pts) Interpretació: >57 punts indica probable deteriorament cognitiu. FACTORS DE RISC TRASTORNS COGNITIUS • Factors de risc no modificables: edat, sexe, alteracions genètiques • Factors de risc modificables (intervencions sobre els factors de risc): Baixa educació, Contaminació de l’aire, Tabaquisme, Consum excessiu d’alcohol, Obesitat, Sedentarisme, HTA, DM, Lesió cerebral traumàtica, Discapacitat auditiva, Depressió, Aïllament social i Fàrmacs anticolinèrgiques. INTERVENCIONS EN CAS DE DETERIORAMENT COGNITIU Objectiu → benestar de la persona i el seu entorn familiar • Seguiment sistemàtic de les seves comorbiditats associades i dels problemes derivats de la demència. • Polifarmàcia pot contribuir al deteriorament cognitiu, desprescripció. • Fàrmacs opioides, neurolèptics, o fàrmacs amb activitat anticolinèrgica només en situacions d’agitació o psicosi greu amb risc pel pacient o família • Intervencions multicomponents (exercicis aeròbics, resistència, equilibri i flexibilitat) millora la cognició global • Intervencions especifiques cuidadors i família (assessorament, informació recursos, millora de habilitats per manejar situacions de crisi) millora ansietat/depressió i qualitat de vida en cuidadors. PREVENCIÓ DE L'AÏLLAMENT SOCIAL • L’OMS la defineix l’aïllament social com la manca de contacte amb familiars, amics, o altres persones. • Espanya: 13,4% de les persones pateixen soledat no desitjada (SND), que els qui la pateixen porten aproximadament 6 anys en aquesta situació i 22,9% experimenta aquest sentiment durant tot el dia..

BLOC 2 1/2 45 • La soledat és un sentiment subjectiu que pot ser difícil de valorar. Es defineix com el sentiment emocional que pot anar acompanyat o no d’aïllament social, i només es pot avaluar preguntant a les persones si es senten soles. • Aïllament social, factor de risc de MCV, ACV, demència, depressió, trastorns de la son, necessitats d’atenció a llarg termini, i mortalitat. • Important avaluar si existeix o no aïllament, identificar-lo en la HC, i realitzar posterior implementació d’intervencions. • Detecció amb escales de valoració social com Gijón o la escala de valoració sociofamiliar (TSO), validada i d'ús habitual a l’Atenció Primària. Tenim escales validades per mesurar la soledat com UCLA. • Resultat de múltiples factors, incloent canvis en l'estructura familiar, pèrdua d' éssers estimats, mobilitat reduïda, problemes de salut crònics, i manca d' accés a serveis i activitats socials. • És de vital importància augmentar la consciència dels professionals per fomentar la detecció, avaluació i posterior implementació d' intervencions 1 = em sent així sovint», 2 = em sento així sovint», 3 = rarament em sento així», 4 = mai no em sento així». Pregunta Pts Amb quina freqüència se sent infeliç fent tantes coses sol Amb quina freqüència sent que no té ningú amb qui parlar Amb quina freqüència sent que no pot tolerar sentir-se sol Amb quina freqüència sent que ningú no l'entén Amb quina freqüència es troba a si mateix esperant que algú li truqui o l'escrigui Amb quina freqüència se sent completament sol Amb quina freqüència se sent incapaç d'arribar als qui l'envolten i comunicar-s'hi Amb quina freqüència se sent famolenc de companyia Amb quina freqüència sent que és difícil per a vostè fer amics Amb quina freqüència se sent silenciat i exclòs pels altres Interpretació: <20 pts grau sever de Soledat, 20 -30 pts → grau moderat de soledat. INTERVENCIONS EN L’AÏLLAMENT SOCIAL • Objectiu: Conservar autonomia, adequació de la vivenda, fomentar les xarxes de suport, realitzar programes d’enriquiment i participació social, augmentar l’amistat, l’autoestima, i el benestar. • Intervencions per el maneig de l'aïllament social o Intervencions un a un: consisteixen en un contacte directe de l’individu amb el professional/voluntari. o Intervencions grupals: reuneixen persones al voltant d'un interès comú, com ara sessions socials, educatives o d'activitat física. o Intervencions prestació de serveis. o Intervencions basades en la tecnologia: consisteixen en l'ús de la tecnologia social o Intervencions veïnals. o Intervencions estructurals: consisteixen en l'aplicació d'estratègies preventives a nivell poblacional.

BLOC 2 1/2 46 INTERVENCIÓ EXEMPLES ESTRATÈGIES Promoció de xarxes socials Fomentar la participació en grups comunitaris, centres de dia i activitats recreatives Utilitzar tecnologia (com ara xarxes socials, videoconferències) per mantenir el contacte amb amics i familiars Suport emocional i psicològic Programes d'acompanyament i visites regulars de voluntaris Intervencions psicològiques per manejar sentiments de solitud i depressió Millora de l’accessibilitat i mobilitat Transport adequat i accessible per facilitar la participació en esdeveniments i activitats Disseny urbà amigable amb els majors, promovent caminades e interaccions socials Activitat física Exercici, exercici més lleure Les intervencions tenen més èxit si s'acompanyen de personal sanitari i es fan més d'una vegada per setmana Educació i conscienciació Campanyes educatives sobre els riscos de l'aïllament social i la importància de mantenir connexions socials Identificació i informació per a les persones en risc Oci i desenvolupament d’habilitats Jardineria, arts, cuina, esports, informàtica, música Les activitats de lleure són més eficaces si s'acompanyen d'exercici o suport social Integració interdisciplinària Col·laboració entre professionals de la salut, treballadors socials i voluntaris per abordar les necessitats individuals dels ancians Prescripció social. Fomentar les xarxes de suport sanitari i social, amb programes d'enriquiment i de participació social PROMOCIÓ D’ENVELLIMENT SALUDABLE A L’AP: PRESCRIPCIÓ SOCIAL • Objectiu: La prescripció social és una estratègia que ofereix resultats positius, a través d'activitats comunitàries que augmenten la participació social, l'amistat, l'autoestima i el benestar, però es necessiten estudis més rigorosos per poder avaluar la seva efectivitat. • Impulsar la participació de la gent gran en la comunitat, promoure les intervencions educatives i les activitats socials adreçades a la gent gran per prevenir la solitud i l’aïllament i proveir oportunitats de treball voluntari • Activitat física: Augmentar l’activitat física entre la gent gran fins als 30 minuts o més d’activitat d’intensitat moderada, la majoria o preferiblement tots els dies de la setmana. • Abordar els determinants de la salut mental com la discriminació, la participació en activitats que donin sentit a la seva vida, les relacions personals amb bones amistats, la salut física i la pobresa. • Promoure hàbits d’alimentació saludables entre la gent gran, posant èmfasi en el baix consum de greixos saturats i l’alt consum d’aliments rics en fibra, verdures i fruita. • Prevenció de lesions: Fomentar programes de seguretat per prevenir lesions des de diferents sectors. • Maltractament: Augmentar el coneixement i sensibilització sobre les causes i conseqüències de totes les formes de maltractament. • Reduir l'abús de substàncies addictives, promovent abandonament de tabac i consum perjudicial d'alcohol. • Reduir els problemes associats amb un ús incorrecte dels fàrmacs. • Incrementar l’accés als serveis de prevenció, com ara les vacunes, posant una atenció especial en les persones grans fràgils. Considerar les visites domiciliàries en determinats casos. DEPRESCRIPCIÓ DE FÀRMACS EN LES PERSONES GRANS • La polimedicació és la prescripció de 5 o més fàrmacs presos de forma continua..

BLOC 2 1/2 47 • Pot ser racional i necessària, però també pot ser inadequada. Es considera prescripció inadequada quan un o més dels fàrmacs prescrits no són necessaris, per diferents raons. • Existeix el risc que el tractament passi a ser inefectiu o fins i tot perjudicial en alguns casos. • La polimedicació incrementa el risc de Prescripció inadequada i de RAM, i aquesta s’associa a un factor de risc per a la morbiditat i mortalitat dels pacients. RECOMANACIONS DEPRESCRIPCIÓ • Es recomana la revisió sistemàtica de la medicació en la gent gran, ja que ha demostrat disminuir els esdeveniments adversos en salut • La deprescripció s'ha de prioritzar en majors polimedicats, amb tractaments excessius per a la seva situació clínica, fràgils, amb malalties terminals i al final de la vida • És imprescindible comptar amb el pacient i els cuidadors, discutint riscos i beneficis, i prenent les decisions de manera conjunta • El seguiment és fonamental per establir si es pot interrompre un fàrmac totalment, reduir la dosi, o si cal restaurar-lo • CRITERIS STOPP/START (2015, European Union Geriatric Medicine Society ) o Els criteris STOPP contenen 87 prescripcions potencialment inapropiades en pacients grans o Els criteris START són 34 prescripcions que podrien beneficiar el pacient gran en determinades situacions clíniques o Detecten no sols sobreprescripció i prescripció inadequada, sinó també infraprescripció. < PACIENT El pacient entén i accepta el tractament proposat? El pacient entén i accepta el tractament proposat? NECESSITAT Hi ha cap problema de salut que hauria d'estar tractat i no ho és? Iniciar tractament La indicació que va originar la prescripció continua present? Suspendre EFECTIVITAT El fàrmac és eficaç i recomanable segons l'evidència? Suspendre o substituir per un altre recomanat S'aconsegueixen els objectius terapèutics? Valorar adherència. Ajustar dosis o substituir SEGURETAT Hi ha duplicitat, interacció o contraindicació? Suspendre o substituir per un altre de més segur El pacient ha presentat o té risc d'efectes adversos? Suspendre o substituir per un altre de més segur Hi ha indicis de cascada farmacològica? Suspendre o substituir el fàrmac que origina la cascada i els derivats de la mateixa COST El pacient pot costejar el tractament? Substituir per un altre de més cost-efectiu TRACTAMENT CORRECTE.

BLOC 2 1/2 48 4. PROMOCIÓ DE LA SALUT I ACTIVITATS PREVENTIVES DEL CÀNCER L'any 2000, Douglas Hanahan (Seattle, els EUA, 74 anys) va publicar al costat de Robert Weinberg The Hallmarks of Cancer (Els senyals distintius del càncer), un dels articles més influents de la història de la recerca sobre la malaltia. Els dos investigadors es van trobar en una conferència a Hawaii i van coincidir en la necessitat d'afrontar una tasca monumental: donar sentit a la complexitat aclaparadora dels centenars de malalties a les quals ens referim amb una sola paraula. “Hi havia massa complexitat i cap claredat, respostes variables a la teràpia i un veritable diluvi de dades que descriu les característiques de diferents tumors”. Van sintetitzar tota la informació de cèl·lules cancerígenes (gran grossor d’informació difícil d’interpretar), contestant preguntes com: Què són? Què provoca el tumor? Què mata al pacient? Hanahan i Weinberg han descrit aquet 2025 com lo que coneixem com a càncer és una entitat que respon a grups de cèl·lules rebels que no respecten les exquisides regles que mantenen l'harmonia entre els milions de cèl·lules de l'organisme i escapen als sistemes de seguretat que intenten mantenir l'ordre. Les cèl·lules cancerígenes presenten un creixement indiscriminat, són capaces d’evadir la mort cel·lular programada, no es deterioren fàcilment i presenten una gran resistència, es divideixen de manera contínua. Necessiten O₂ i nutrients, per això formen el seu propi sistema vascular per créixer (com més vascularitzat està un tumor, més capacitat té de créixer i agreujar-se). A més, poden disseminar-se pel sistema circulatori i limfàtic, produint metàstasi. 1. A diferència de les cèl·lules normals, que només es divideixen quan l'organisme li ho demana, les cancerígenes proliferen quan volen i sense fi. 2. Són capaços d'evadir els frens moleculars que detenen aquesta proliferació quan ja no hi ha espai per a créixer o aliment per a fer-ho 3. Resisteixen a la mort cel·lular programada que, normalment, obliga les cèl·lules danyades a suïcidar-se. 4. Són pràcticament immortals. Les cèl·lules normals tenen un límit de divisions, però les canceroses poden dividir-se fins a l'infinit mantenint joves els seus cromosomes. 5. Tenen capacitat per a accedir als vasos sanguinis del cos o crear nous per a accedir a l'oxigen i els nutrients necessaris per a sostenir el seu creixement desaforat 6. Tenen habilitat per a viatjar a altres teixits i colonitzar-los, sense respectar el lloc que els correspon en el cos, com fan les cèl·lules sanes. 7. Evasió del sistema immune, capacitat de les cèl·lules per a canviar la seva identitat i adaptar-se als medicaments, o per a reclutar i reprogramar a cèl·lules normals i convertir-les en còmplices del crim de les rebels. 4.1. CONCEPTES BÀSICS EPIDEMIOLÒGICS Més d’1/3 dels càncers al any poden ser prevenibles. Relació entre el càncer i els estils de vida: factors modificables. Detecció primerenca al càncer millora el pronòstic. Hi ha càncer que es poden cronificar i altre que no. El càncer ha decrescut 1.7% per any en Hombres i 1.3% per any en dones. La taxa de supervivència als 5 anys és un indicador estadístic que mostra el percentatge de persones que continuen vives cinc anys després del diagnòstic d’un càncer. No significa que la persona només visqui cinc anys, sinó que serveix com a mesura de pronòstic..

BLOC 2 1/2 49 • Cronificació: La cronificació es produeix quan una malaltia no es resol i la persona continua vivint amb ella durant molt de temps • Incidència: Nombre de casos nous d'una malaltia que apareixen en una població durant un període de temps determinat • Mort: Sortida definitiva de persones amb la malaltia de la població. • Prevalença: Total de persones que tenen una malaltia en un moment concret (o durant un període determinat), tant casos nous com antics. • Curació: Persones que deixen de tenir la malaltia perquè es recuperen. Cada any s’actualitza “les xifres del càncer a l’Espanya”, es millora els indicadors de diagnòstic. S’agafa casos de càncer, s’extrapola a la resta de la població. A Espanya es diagnosticaran aquest any 296.103 nous casos de càncer i els més nombrosos seran de còlon, mama i pulmó. Una mitjana de 811 casos cada dia. La supervivència neta a 5 anys del diagnòstic dels pacients es de 55,3% en los homes y de 61,7% en les dones. 4.2. MODELS EXPLICATIUS DE LA MALALTIA I. TRÍADA EPIDEMIOLÒGICA • Origen conceptual: finals del segle XIX – inicis del segle XX • Autor clau → John Gordon (Harvard, Public Health School, 1940), tot i que beu directament de la teoria microbiològica de: o Louis Pasteur (vacunes rabia, ántrax, desanvolupament de paseturizació) o Robert Koch (bacil de la tuberculosis i cólera) • Context: Predomini de les malalties infeccioses (tuberculosi, colera epidèmies: 1832, 1848, 1854, febre tifoidea, verola, diftèria, pneumonies,) • Orientació: o Model biomèdic i causal lineal o Objectiu principal: identificar l’agent causal i trencar la cadena de transmissió. • Aportació principal → Explica l’aparició de la malaltia com el resultat de la interacció dinàmica entre tres elements: l’agent causal, l’hoste susceptible i el medi ambient. “agent – hoste – medi ambient”..