Tumores Hepáticos Benignos

Published on
Scene 1 (0s)

Tumores Hepáticos Benignos

Capitulo Argentino – IHPBA Curso Anual de Cirugía HPB

2021

Dr. Nicolás Guerrini Instituto Médico Platense HIGA San Roque de Gonnet – La Plata

Scene 2 (14s)

Epidemiología

Lesiones frecuentes - 10% de la población Frecuentemente asintomáticos 2:1 con tumores malignos Incremento de hallazgo casual por estudios de imágenes ( Ecografia - TAC - RNM)

Scene 3 (34s)

Origen celular Tumor Hepatocito Adenoma Hepático Adenomatosis Hepática Hiperplasia nodular focal (HNF) Esteatosis Hepatica Focal Nódulo macroregenerativo Mesenquimal Hemangioma Hemangio endotelioma Epiteliiode Lipoma / Angiomiolipoma / Leiomioma Hamartoma Mixto Otros Pseudotumor Inflamatorio Teratoma benigno Absceso hepático complejo Biliar Cistoadenoma bilar / NIPM / Complejos de Von Meyenburg

Clasificación

Vyas M, A practical diagnostic approach for liver masses . Indian J Pathol Microbiol - 2018

Scene 4 (55s)

Edad Sexo Historia medica personal y social - ACO - Hepatopatía - Antecedentes oncológicos Estadio y la sospecha histológica del tumor en cuestión El examen físico suele ser irrelevante a excepción de T. expansivos Las pruebas de laboratorio , incluyendo hepatograma, son normales en pacientes asintomáticos Marcadores tumorales séricos (alfa fetoproteina, CEA y CA 19-9) Neoplasia maligna subyacente Considerar que en nuestro medio sólo son productores de AFP un 30-40 % de los HCC Seguimiento 3-6-12-24 meses

Evaluación general de los THB

Scene 5 (2m 6s)

Evaluación general de los THB

Diagnostico por Imágenes Ecografía > diferenciación de tumores S o L TAC RMN - TRIFASICO El wash-out en fase arterial > (HCC) Cicatriz 40 por ciento en HNF (HCC fibrolamelar )

abstract

51

. lx

Scene 6 (3m 28s)

Punción Biopsia

Contraindicada Hemangiomas Hemangioendoteliomas Tumores quísticos de origen hidatídico Riesgo Tumores benignos solidos hipervacularizados Hemorragia Implantes parietales en el sitio de la punción Diseminación peritoneal

Scene 7 (3m 58s)

Evaluación general de los THB

Diagnostico por Imagenes Ecografia TAC RMN - TRIFASICO El wash-out en fase arterial > (HCC) Cicatriz 40 por ciento en HNF (HCC fibrolamelar )

La elevada información aportada por los estudios no invasivos juntos con la discusión multidisciplinaria en grupos entrenados motiva que el empleo de los métodos invasivos de diagnostico y la biopsia percutánea del tumor hepático sea de indicación excepcional.

BV van Rosmalen , JJ de Graeff , J. Verheij , TM van Gulik Outcomes of laparoscopic and open surgery for benign liver tumours , with emphasis on symptoms and quality of life. a systematic review HPB Journal Septiembre de 2018 Volumen 20, Suplemento 2, S43

Scene 8 (4m 33s)

Evaluación general de los THB

Diagnostico por Imagenes

8

Yuman Fong - James J. Mezhir 1 , *, Lindsay T. Fourman 1, Richard K. Do 2, Brian Denton 3, Peter J. Allen 1, Michael I. D'Angelica 1, Ronald P. DeMatteo 1,HPB Changes in the management of benign liver tumors: an analysis of 285 patients Journal Febrero de 2013 Volumen 15, N 2, 156–163

Lesiön caracterizar Hiperplasia vegenerativa hepStic ciotriz es nte Vet s twpStio Quiste de isointensa Hi*ointensol aunque variable Hipointenso' Hipe.intensa del contenido o hiSM dependiendo del contenidO isointensa La mntensa ciQtriz en T2 en el de los patientes Hiperintenso Hiswintenso Variable d Hiperintensa o isointenso. depend.endo de' o hig-ointenso dependiendo tontenidO T' fase arterial medio Real Q Cicat1iQ Capta el medio de RealQ dismntinuo. nodular en lesion No capta el medio contraste No realza con el T' fase portal Captaeiån del medio Retiene Gvado del medio de re Captaciån pared bilioma T' fase transitional Retiene Ciatfiz td'diamente Capsula No el medio de contrast e T I fose hepatobiliar hipevintensa lesi6n Gera•mlmente bien Se Ilenan el medio due en fase hepatobiliar de

Scene 9 (5m 11s)

Evaluación general de los THB

Complicaciones

9

Ek 44438 Body 20 CE C CE 1m 1/47 120 0 kV 40 0 mA 2 0 rnrn/0 08s Lin:DCM W:400 LUO A INSTITUTO MEDICO PLATE-NSE CATTANEO ELIZABETH 1975 Aug 04 F 24832829 Acc 14315 2018 dul 14 Acq Tm 1242<-1-100 5121 12 DFO\,"

Scene 10 (5m 36s)

Evaluación general de los THB

10

A pesar del uso entusiasta del enfoque laparoscópico, las indicaciones selectivas para la resección de tumores hepáticos benignos deben permanecer sin cambios. Para todos los tipos de tumores hepáticos benignos, la mejor indicación sigue siendo las lesiones pequeñas y superficiales, ubicadas en los segmentos anterior o lateral del hígado.

Gigot JF 1, Catherine Hubert 1, Radu Banice 1, Michael L. Kendrick 2 Manejo laparoscópico de enfermedades hepáticas benignas: ¿dónde estamos? HPB Journal Diciembre de 2004 Volumen 6, Número 4, páginas 197–212

Scene 11 (6m 10s)

Carnevale , A., Pellegrino , F., Cossu , A.  y col.  Conceptos actuales en procedimientos ablativos para lesiones hepáticas benignas primarias: un paso adelante para minimizar la invasividad del tratamiento cuando se considere necesario.  Med Oncol   37,  31 (2020).

El advenimiento de las técnicas ablativas ha ampliado la gama de opciones de tratamiento disponibles para estos pacientes, presentándose como una alternativa válida a la resección en términos de seguridad y eficacia en casos seleccionados, particularmente en pacientes que se consideran candidatos quirúrgicos pobres y con lesiones más pequeñas

Scene 12 (6m 40s)

12

Yuman Fong - James J. Mezhir 1 , *, Lindsay T. Fourman 1, Richard K. Do 2, Brian Denton Peter J. Allen 1, Michael I. D'Angelica 1, Ronald P. DeMatteo , Changes in the management of benign liver tumors: an analysis of 285 patients .- HPB Journal Feb. 2013 V 15, N 2, 156–163

Scene 13 (7m 11s)

13

RMN con contraste hepatoespecifico Acido Gadoxetico (Gd-EOB-DTPA ) Primovist - Europa Eovist - EE. UU.

Fase hepatobiliar con acumulación en hepatocitos y conductos biliares

Scene 14 (7m 56s)

14

TQ-weighted arterial-phase T I-weighted in-phase venous-phase Tl-weighted out-of-phase

F 40 a. Esteatosis hepática Lesiones hipervasculares focales con intensidad de señal intermedia en T2, Pobre realce de contrastes Grasa intralesional en T1 (La presencia de grasa intralesional generalmente no se encuentra en la FNH y sugiere el diagnóstico de adenoma/ adenomatosis)

En el estudio con CHE se evidenciaron imágenes compatibles con HNF

Scene 15 (8m 30s)

15

T I-v.ei*'ted in-phasc arterial•phöse Tl-væ•ted out-of-phase • nepatobiliar,'-phase

F 43 a. En seguimiento por GIST metastásico , A - No se observa captación de contraste hepatobiliar . La presencia de grasa intralesional y la ausencia de captación de contraste hepatobiliar indican un diagnóstico probable de adenoma. B - La lesión más grande (flechas) presenta una alta intensidad en T2, hiposeñal en T1 y captación nodular, periférica y discontinua en la fase arterial, y sin captación de contraste hepatobiliar que es un comportamiento típico de hemangioma.

A

B

Los hemangiomas no contienen hepatocitos funcionales, por lo que no se observa la absorción de este medio de contraste.

Scene 16 (9m 12s)

Hemangioma Hepático

Scene 17 (9m 19s)

Generalidades

Tumor hepático benigno más frecuente Aparición: 40 - 50 años Los sintomáticos son 5 veces más frecuentes en las mujeres Características: Ú nicos (90%) o múltiples Lóbulo derecho Posible ruptura por trauma Diagnóstico: TAC – RMN El comportamiento de estas lesiones en la edad pediátrica es diferente a lo observado en los adultos.

Ex:234 Se:3/S 1m:14/18 Ax 7 TE:IOO/E EC:I/1 10.7kHz FOV:4Sx33 S. Othk/2.Osp 18/02:20 2S6x192/2 NEX 31 32 M 27021 26/09/00 22:34 ME: 1.3 87•

Scene 18 (9m 50s)

Anatomía Patológica

Grandes lagunas vasculares recubiertas por una capa de células endoteliales y separadas por finos septos fibrosos Puede haber fibrosis y calcificación

Tipos Capilar: Más frecuente, presenta vasos menor calibre Cavernoso: Conductos vasculares voluminosos

Habitualmente bien demarcados distinguiéndose del parénquima hepático

Scene 19 (10m 20s)

Anatomia Patológica

Hemangioma Capilar: Variante mas frecuente Clínicamente insignificantes Son pequeños ( < 2cm.) e hipervasculares Establecido el diagnostico y descartada malignidad no requiere tratamiento

Hemangioma cavernoso: Clínicamente mas relevantes con potenciales Complicaciones y sintomatología 7% en piezas de autopsia Son de etiología incierta, representando hamartomas congénitos benignos 1,3-6 veces mayor en mujeres El tamaño de las lesiones puede variar entre 1 a 40 cm “Hemangiomas gigantes” (> de 10 cm EASL)

Scene 20 (10m 56s)

Manifestaciones Clínicas

Generalmente son ASINTOMATICOS (incidentales) Pero pueden causar diferentes síntomas: Dolor abdominal (°) Otros: náuseas, vómitos, dispepsia La rotura espontánea es infrecuente En mayores de 10 cm Perifericos La malignización es excep cional

Síntomatologia > cambios en la estructura tumoral (Necrosis). Influencia de los cambios hormonales de la mujer. Areas inflamatorias secundarias a trombosis intra -tumoral

(°) no cambia en un 20% de los resecados

Scene 21 (11m 50s)

Diagnostico por imagenes

ECOGRAFIA (prueba inicial) Hiperecogenicos (se modifica en la esteatosis) Doppler : Retraso periférico del flujo sanguíneo TAC RMN Gammagrafía Métodos en desuso: Arteriografia )

07

abstract

Scene 22 (12m 10s)

Tomografía Trifasica Multislice Sensibilidad del 70% Especificidad 75% ¹ En la fase sin contraste los hemangiomas se muestran como masas hipodensas En la fase inicial de inyección de contraste EV se observa un refuerzo periférico de la lesión En la fase portal tardía se demuestra un relleno a nivel centro- lesional

¹ Duan CW, Lu TZ, Tao WZ, Wang JJ, Han XY. Hepatic cavernous hemangioma. CT findings and pathological basis. Chin Med J Engl 1992; 105:771–4

Scene 23 (12m 44s)

Resonancia Magnética Nuclear Es el método mas sensible y especifico para detectar hemangiomas hepáticos (90% y 95% respectivamente) T1 Imagen hipointensa (A) T2 Hiperintensidad de señal (B) Gadolinio Refuerzo periférico en fase temprana con relleno centrolesional en fases tardías

¹ Choi BI, Shin YM, Chung JW, Kim SH, Park JH, Han MC. MR findings of hepatic cavernous hemangioma after intraarterial infusion of iodized oil. Abdom Imaging 1994; 16:507–11

Scene 24 (13m 9s)

fig06-03

abstract

abstract

Gammagrafía con glóbulos rojos marcados con Tc99

Scene 25 (13m 33s)

Hemangioma - Tratamiento

Control: Asintomáticos > Seguimiento 3-6-12-24 meses Quirúrgico: Sintomáticos ( Prodromos ) Factores de riesgo Gran tamaño (mayor de 10 cm.), Localización superficial, Pacientes con tratamiento antitrombótico u hormonoterapia prolongada Profesión del paciente y factores sociales. Patrón de crecimiento: > 25 % del diámetro máximo en 6 meses - Mayor riesgo de ruptura o error diagnóstico Síndrome de Kasabach Merrit T rombocitopenia, CID y hemorragia sistémica

La embolizacion NO es efectiva por los shunts AV que presenta

es_imagenes_fig1

Scene 26 (14m 44s)

Schnelldorfer T, Ware AL, Smoot R, et al.: Management of giant hemangioma of the liver : resection versus observation . J Am Coll Surg , 2010. 211(6): p. 724–30.

492 pacientes “El manejo no quirúrgico era seguro en la mayoría de los pacientes ya que el riesgo a largo plazo de eventos adversos asociados con el tratamiento no quirúrgico fue similar al riesgo de morbilidad perioperatoria a corto plazo asociado con la resección”

Opciones terapéuticas quirúrgicas: Enucleación (60 – 82 %) Resección hepática Trasplante hepático Si el hemangioma ocupa la totalidad de un segmento o lóbulo puede realizarse una resección anatómica

STUDY 18' 12

Scene 27 (15m 35s)

Hemangioma

En pacientes con un hígado sano, una lesion hiperecoica es muy probable que la lesión sea un hemangioma hepático. Con radiología típica ( hiperecoica homogénea, realce posterior y ausencia de signo del halo) en una lesión de menos de 3 cm, la ecografía es suficiente establecer el diagnóstico (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) En pacientes oncológicos o con enfermedad subyacente hepática, se requieren otros métodos (CEUS, CT o RM) (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) El diagnóstico por contraste de imágenes se basa en un perfil vascular típico caracterizado por reañce periférico en fase arterial seguido por un incremento central en las fases retrasadas. RM proporciona hallazgos adicionales como señal de lesión en T1, T2, e imágenes de difusión (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1)

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours - Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 386–398

Scene 28 (16m 30s)

Hemangioma

• Debido a su curso benigno, el seguimiento de imágenes no es requerido para el hemangioma típico (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) • El embarazo y los anticonceptivos orales no están contraindicados (nivel de evidencia III; grado de recomendación 2) • El manejo conservador es apropiado en la mayoría de los casos (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) • En presencia del síndrome de Kasabach-Merrit , crecimiento tumoral, lesiones sintomáticas o signos por compresión el caso requiere evaluación por un comité interdisciplinario (nivel de evidencia III, grado de recomendación 1)

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours - Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 386–398

Scene 29 (17m 1s)

Hiperplasia Nodular Focal

Scene 30 (17m 9s)

Hiperplasia Nodular Focal

Es el 2° tumor hepático benigno Principalmente en mujeres 8:1 (30-40) edad fértil Únicos, <5cm, superficiales En general asintomáticos 85 % (Hallazgos) No esta establecida la relación con ACO

Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, et al.: Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver . Gastroenterology , 2000. 118(3): p. 560–564

Scene 31 (17m 35s)

Hiperplasia Nodular Focal

Respuesta hiperplásica hepatocitaria a un aumento del flujo arterial causado por una anomalía vascular Las lesiones de FNH muestran un “patrón similar a un mapa” muy típico en biopsias, mientras que se pueden utilizar marcadores inmunohistoquímicos adicionales en casos ambiguos . Microscópicamente son bien delimitados por parénquima hepático circundante sin capsula verdadera

31

abstract

Scene 32 (18m 7s)

No se dispone de una prueba de laboratorio específica para contribuir al diagnóstico. Las mejores modalidades para caracterizar las HNF son aquellas que pueden delinear la cicatriz central

La gammagrafía con sulfuro coloidal marcado con Tc99 puede ser de ayuda al demostrar la presencia de células de Kupffer dentro del tumor hepático. Su resultado positivo no es especifico ya que los adenomas hepáticos y el carcinoma hepatocelular poseen células de Kupffer en su estructura

ÄNT

abstract

Scene 33 (18m 35s)

RNM

abstract

TAC

Ecografía : Frecuentemente iso / hipoecogénica con o sin cicatriz central ( 20 %)

Scene 34 (18m 53s)

Hiperplasia Nodular Focal

Tratamiento : Control Imagenológico Resección quirúrgica Sintomático (Excepcional) Complicación (Excepcional) Imposibilidad diagnóstica Escisión simple o enucleación

Scene 35 (19m 17s)

HNF

CEUS, CT o MRI pueden diagnosticar HNF con casi 100% de especificidad cuando las características de imagen típicas son visto en combinación (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) La resonancia magnética tiene el rendimiento diagnóstico más alto en general. Se logra la máxima precisión diagnóstica por CEUS en HNF inferior a 3 cm (nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) Para una lesión típica de HNF no es necesario el seguimiento, a menos que haya una enfermedad hepática subyacente (nivel de evidencia III, grado de recomendación 2) No se recomienda el tratamiento quirúrgico ante un diagnostico firme (nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 2) Si las imágenes son atípicas, o los pacientes son sintomáticos, el caso requiere evaluación por un comité interdisciplinario (nivel de evidencia III, grado de recomendación 1)

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours - Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 386–398

Scene 36 (20m 12s)

Con agentes de contraste hepatobiliar , la sensibilidad para diagnosticar HNF ha aumentado hasta un 95 %. Mediante este estudio, la sensibilidad y especificidad para diferenciar la HNF de AHC oscila entre 92 y 96.9% y 91 y 100%, respectivamente.

Caraiani C-N, Dan M, Fenesan D-I, Badea R. Description of focal liver lesions with Gd-EOB-DTPA enhanced MRI. Clujul Med 2015; 88(04):438–448

Scene 37 (20m 41s)

Los adenomas hepatocelulares grandes (> 5 cm de diámetro) están indudablemente asociados con un riesgo de hemorragia y transformación maligna, particularmente los subtipos inflamatorios (también conocidos como telangiectásicos ) y β- catenina mutada.   La resonancia magnética ha mejorado notablemente el diagnóstico y puede identificar los principales subtipos de adenomas hepatocelulares .  El uso de los resultados de la biopsia para informar la indicación de resección sigue siendo cuestionable. Sin embargo, cuando el diagnóstico sigue siendo incierto después de la imagen, la biopsia percutánea podría ayudar a mejorar la precisión del diagnóstico.

Belghiti , J., Cauchy , F., Paradis , V.  et al.  Diagnóstico y manejo de lesiones hepáticas benignas sólidas.  Nat Rev Gastroenterol Hepatol   11,  737–749 (2014).151

Adenoma Hepatico

Scene 38 (21m 37s)

Pseudotumor Inflamatorio

Scene 39 (21m 45s)

Grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan por gran población de células plasmáticas con una cantidad variable de fibrosis, histiocitos espumosos y otras células inflamatorias crónicas (Ej. celulas miofibroblasticas ) La causa de pseudotumor hepático inflammmatory aún no está claro, pero algunos investigadores han sugerido flebitis oclusivo o un agente infeccioso no detectada como la principal causa Se establece frecuentemente la elevación de Ig G4 (+)

Pseudotumor Inflamatorio

Scene 40 (22m 24s)

Imágenes Punción biopsia ATB puede ser curativo + Corticoides Resección hepática: Falta de respuesta al tratamiento Biopsia sospechosa o (+) Imposibilidad D

Pseudotumor Inflamatorio

Scene 41 (23m 10s)

Absceso Hepático Complejo

Scene 42 (23m 18s)

abstract

SESION 25 OCTUBRE 2017 SESlöN DE PRESENTACIÖN INTERACTIVA DE CASOS PROBLEMA • Tumores hepåticos Dr. Nicolås Guerrini • Hiperparatiroidismo primario con severa hipercalcemia Dr. Marcelo Figari As«UciOn Me&a A sea. m cos9AB

Absceso Hepático Complejo

Scene 43 (23m 54s)

AtypÉaI with low S tauy Hepatic tumour With SOWd compormt (CT or ultrasound) Cmtrast•erhanced MRI Unable to sn_spous for rnaEgrw-EY Mumfocal Rwwt Non-operative therapyb Classic FNH or haa-nar•nu Asyrnptomatl c

Yuman Fong - James J. Mezhir 1 , *, Lindsay T. Fourman 1, Richard K. Do 2, Brian Denton 3, Peter J. Allen 1, Michael I. D'Angelica 1, Ronald P. DeMatteo 1,HPB Changes in the management of benign liver tumors: an analysis of 285 patients Journal Febrero de 2013 Volumen 15, N 2, 156–163