Scene 1

Scene 2

ESTUDO DE CASO SOBE FUNÇÃO NEUROLÓGICA-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) ISQUÊMICO

Scene 3

É caracterizado por perda súbita das funções cerebrais resultante de diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo cerebral.

Scene 4

Um AVE isquêmico, antes denominado doença vascular encefálica ou “ataque cerebral”, refere-se a uma perda súbita da função em consequência da interrupção do suprimento sanguíneo para determinada parte do encéfalo devido à obstrução de um vaso sanguíneo.

Os AVEs hemorrágicos são causados por sangramento no tecido encefálico, nos ventrículos ou no espaço subaracnóideo.

Scene 5

O AVE isquêmico é o mais comum e representa 85% de todos os casos, enquanto o AVE hemorrágico é responsável por 15% de todos os casos, mas pode causar a morte com mais frequência do que o isquêmico

Scene 6

Idosos Sexo masculino Baixo peso ao nascimento Negros  História familiar de AVE História pregressa de AIT.

HAS Tabagismo Diabetes Mellitus Dislipidemia Fibrilação Atrial Outras Doenças cardiovasculares.

Sedentarismo  Obesidade  Contraceptivo oral Drogas Reposição hormonal  Alcoolismo > Homocisteína plasmática Síndrome metabólica

Scene 7

Scene 8

AVE trombóticos em artérias de grandes calibres AVE em pequenas artérias penetrantes AVE embólicos cardiogênicos AVE criptogênicos  O utros AVE.

resu ltam de uso de drogas ilícitas, coagulopatias, enxaqueca e dissecção espontânea das artérias carótidas e vertebrais

Scene 9

J.A.S, 48 anos, sexo feminino, natural do Rio de Janeiro, parda, casada, mãe de 2 filhos, trabalha como telemarketing e tem um estilo de vida sedentária, hipertensa, com dislipidemia, deu entrada no pronto socorro da atenção secundária, da cidade de Vila Velha - ES, com história de rebaixamento súbito do nível da consciência, dificuldade para falar que iniciou-se cerca de 15 minutos após o momento da admissão (afásico), diminuição da força muscular no hemicorpo esquerdo e abalos musculares localizados em membro superior esquerdo, apresentando quadro de cefaleia intensa há 01 dia, classificada 9/10 na escala de dor.  Paciente negava tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, com histórico familiar de hipertensão arterial, dislipidemia (anomalias nos níveis de lipídios no sangue, principalmente do colesterol total e dos triglicerídeos) e doenças cerebrovasculares.

Scene 10

Ao realizar o exame físico no ato da admissão apresenta irregular estado geral, hidratado, pupila direita isocórica e fotorreagente e pupila esquerda anisocoria não fotorreagente , com sinais negativos de meningite e Babinski bilateralmente, encontra-se confusa, com abertura ocular ao comando, flexão dos membros do hemicorpo esquerdo anormal,  hidratada, afásica, eupneico, afebril, pálida, dificuldade de compreender comandos, abdômen livre e indolor, PA: 170/90mmHg, SAT: 98%  FC: 78 bpm, rítmico, murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios, bulhas rítmica, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros cardíacos.

Scene 11

Foi solicitada avaliação neurológica no qual se questionou a hipótese diagnóstica de trombose do seio venoso. Foi realizado TC de crânio que se mostrou normal. Com suspeita diagnóstica mantida, realizou-se ressonância magnética nuclear (rmn) do crânio, porém o laudo dela mostrou área de restrição à difusão no mesencéfalo, sem realce ao meio de contraste e sem efeito expansivo significativo, além de ausência de fluxo no segmento distal da artéria basilar. Esse conjunto de achados foi compatível com evento vascular encefálico isquêmico agudo mesencefálico (AVEi mesencefálico). Com o diagnóstico definitivamente realizado, o paciente foi encaminhado para os cuidados necessários para o tratamento do seu quadro clínico.

Scene 12

Scene 13

Identificação:  J.A.S, 48 anos, sexo feminino, natural do Rio de Janeiro, parda, casada, mãe de 2 filhos, trabalha como telemarketing e tem um estilo de vida sedentária, hipertensa, com dislipidemia,.

Queixa do paciente:   rebaixamento súbito do nível da consciência, dificuldade para falar que se iniciou cerca de 15 minutos após o momento da admissão (afásico), diminuição da força muscular no hemicorpo esquerdo e abalos musculares localizados em membro superior esquerdo, apresentando quadro de cefaleia intensa há 01 dia, classificada 9/10 na escala de dor.

Fatores de risco/ antecedentes:  Paciente negava tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, tem um estilo de vida sedentária, hipertensa, com dislipidemia, com histórico familiar de hipertensão arterial, dislipidemia (anomalias nos níveis de lipídios no sangue, principalmente do colesterol total e dos triglicerídeos) e doenças cerebrovasculares.

Scene 14

Irregular estado geral, hidratada, pálida.  Dados Vitais:  PA: 170/90 mmHg, SAT: 98%, FC: 78 bpm, rítmico, afebril e eupneico. Aparelho Respiratório:  murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios Aparelho Cardiovascular:  bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros cardíacos.  Abdome:  livre e indolor.

Exame neurológico:  Apresenta pupila direita isocórica e fotorreagentes e pupila esquerda anisocoricas não fotorreagente com sinais negativos de meningite e Babinski bilateralmente, encontra-se confusa, rebaixamento súbito do nível da consciência, com abertura ocular ao comando, flexão dos membros do hemicorpo esquerdo anormal, dificuldade para falar (afásica),diminuição da força muscular no hemicorpo esquerdo e abalos musculares localizados em membro superior esquerdo, apresentando quadro de rebaixamento do nível de consciência e cefaleia intensa, classificada 9/10 na escala de dor.

Scene 15

D IAGNÓSTICO 1: Domínio 5:  Percepção/cognição Classe 4:  Cognição Código do diagnóstico:  00129 Confusão crônica relacionada a acidente vascular encefálico caracterizado por alteração na memória de curto prazo.

DIAGNÓSTICO 2: Domínio 5:  Percepção/cognição Classe 5:  Comunicação Código do diagnóstico:  00051 Comunicação verbal prejudicada relacionada ao prejuízo no sistema nervoso central caracterizado por dificuldade para verbalizar.

DIAGNÓSTICO 3: Domínio 5:  Percepção/cognição Classe 1:  Atenção Código do diagnóstico:  00123 Negligência unilateral relacionada à lesão encefálica caracterizada por hemiplegia do lado esquerdo decorrente de acidente vascular encefálico.

DIAGNÓSTICO 4: Domínio 12:  Conforto Classe 1:  Conforto físico Código do diagnóstico:  00133 Dor crônica relacionada à condição isquêmica caracterizada por autorrelato da intensidade usando escala padronizada da dor.

Scene 16

DIAGNÓSTICO 5:  Domínio 11:  Segurança/proteção   Classe 2:  Lesão física   Código do diagnóstico:  00268 Risco de tromboembolismo venoso relacionado a acidente vascular encefálico caracterizado por mobilidade prejudicada. .

DIAGNÓSTICO 6: Domínio 11:  Segurança/proteção Classe 2:  Lesão física  Código do diagnóstico:  00249 Risco de lesão por pressão relacionado a imobilização física caracterizada por período prolongado de imobilidade em superfície rija.   .

Scene 17

Verificar a prescrição ou solicitação de medicação antes de administrar o medicamento.

Foi verificada a prescrição dos medicamentos antes de administrá-los, a prescrição foi de midazolam 10ml/hora e fentanil 10ml/hora EV, além de clexane 60mg de maneira subcutânea na área abdominal 12/12 horas e losartana 50 mg + 12,5 mg via oral uma vez ao dia para controlar a pressão durante um período de 24 horas.

planejamento e implementação de enfermagem

Scene 18

Administrar medicamentos midazolam, fentanil, clexane e losartana usando as vias endovenosa, oral e subcutânea em ml/hora ou de h/h durante a internação.

Foi administrado os medicamentos midazolam 10ml/hora e fentanil 10ml/hora EV, além de clexane 60mg de maneira subcutânea na área abdominal 12/12 horas e losartana 50 mg + 12,5 mg via oral uma vez ao dia para controlar a pressão durante um período de 24 horas.

Scene 19

Monitorar  de 2h em 2h o paciente para determinar a necessidade de medicamentos usados quando necessário, conforme apropriado, efeito terapêutico de todos os medicamentos, efeitos adversos, toxicidade e interações dos medicamentos administrados.

Foi monitorado de 2h em 2h o paciente para determinar a necessidade de medicamentos, efeito terapêutico de todos os medicamentos, efeitos adversos, toxicidade e interações dos medicamentos administrados. Foi observado que não houve nenhum efeito adverso, toxicidade e interações dos medicamentos, os medicamentos administrados fizeram os efeitos terapêuticos esperados.

Scene 20

Realizar a avaliação abrangente de dor e incluindo localização, início, duração, frequência e intensidade da dor, e reavaliar após a utilização de analgésico prescrito.

Foi realizada a avaliação da dor utilizando a escala numérica para a dor onde houve a classificação de 8/10, localizada na cabeça como cefaleia intensa, teve início 1 dia antes da internação e duração de 2 dias. Foi administrado Tramadol (solução) 100 mg/2 mL – Via intravenosa direta, 1h após a administração o paciente foi reavaliado e a classificação foi 1/10.

Scene 21

Monitorar a pressão arterial do paciente de 3h em 3h durante toda a internação e documentar toda aferição da PA, a fim de manter um controle dela.

Foi monitorada e documentada a PA da paciente de 3h em 3h durante toda a internação, sendo assim foi possível manter o controle da sua PA. Foi solicitado também um acompanhamento dela após a alta hospitalar na unidade básica de saúde mais perto da sua região onde reside.

Scene 22

Fornece  informação sobre possíveis mudanças de estilo de vida necessárias para evitar futuras complicações e controlar o processo da doença e aconselhar pacientes em alto risco a praticar modificação do estilo de vida para reduzir risco de desenvolver hiperlipidemia (p. ex., aumentar exercício, diminuir peso, modificar dieta, evitar ou parar de fumar, evitar consumo excessivo de álcool).

Paciente foi orientado de forma adequada sobre: • Controlar o peso • Ter uma alimentação mais saudável e balanceada • Reduzir o consumo de sal • Caso o paciente consuma bebida alcoólica deve ser orientado a realizar uma redução e consumir de forma moderada • Realizar atividade física • Controlar a pressão arterial e orientar sobre cuidados para desenvolver o autocuidado.

• Orientar o uso correto da medicação. • Fazer um acompanhamento multiprofissional

Scene 23

Avaliar fatores de risco associados e fatores contribuintes (p. ex., diabetes melito, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica, idade acima de 60 anos, gênero, raça, tabagismo, hiperuremia, estilo de vida sedentário, história familiar de hipertensão, doença cardiovascular, história de acidente vascular encefálico).

Foi avaliado os fatores de riscos associados e fatores contribuintes e foi observado que a paciente é parda, não tem obesidade, é sedentária e com a idade de 45 anos, hipertensa, com dislipidemia, negava tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, tendo histórico familiar de hipertensão arterial, dislipidemia (anomalias nos níveis de lipídios no sangue, principalmente do colesterol total e dos triglicerídeos) e doenças cerebrovasculares, sendo classificada como uma paciente de risco elevado.

Scene 24

Avaliar condições mentais, compreensão, (cognitiva), função motora, função sensorial, atenção e respostas afetivas basais de 12h em 12h

Foi realizada a avaliação das condições da paciente de 12 em 12h, sendo possível observar que a função motora e sensorial sofreu prejuízos irreversíveis devido ao AVE.

Scene 25

Posicionar o leito de modo que os indivíduos abordam o paciente pelo lado não afetado e manter a grade do leito elevada no lado afetado, quando apropriado.

O leito da paciente foi posicionado de forma adequada, para que a mesma seja abordada pelos profissionais e familiares do lado direito.

Scene 26

Incluir a família no processo de reabilitação para apoiar os esforços do paciente e auxiliar nos cuidados, quando apropriado.

A família da paciente foi incluída no processo de reabilitação e foi formada uma rede de apoio na qual melhorou significantemente os resultados da paciente.

Scene 27

Monitorar e avaliar o nível de consciência utilizando a Escala de Coma de Glasgow.

Foi monitorada e avaliada utilizando a Escala de Coma de Glasgow, onde obteve o resultado de 9/15.

Scene 28

Monitorar o tônus muscular, a motricidade, a marcha e a propriocepção, comparando ambos os lados do corpo simultaneamente.

Foi monitorada e apresentou flexão dos membros do hemicorpo esquerdo anormal, diminuição da força muscular e abalos musculares localizados em membro superior esquerdo com uma marcha hemiparética.

Scene 29

Monitorar de 2h em 2h durante o dia ao longo da internação, os sinais vitais (temperatura, PA, FR, FC) e oximetria de pulso, baqueteamento digital e depois da administração de medicamentos, conforme apropriado.

Foi monitorado os sinais vitais do paciente de 2h em 2h durante o dia ao longo da internação e depois da administração de medicamentos e foi observado os seguintes dados: Temperatura: 36,5°C      PA: 120/80 mmHg                 FC: 85 bpm FR: 20 mpm                    Oximetria de pulso: 95% Baqueteamento digital: Ausente

Scene 30

Identificar déficits cognitivos ou físicos do paciente que possam aumentar o potencial de quedas em um ambiente específico.

Foi identificado déficits cognitivos e físicos do paciente.

Scene 31

Treinar e orientar o paciente para se adaptar às modificações de marcha sugeridas.

A paciente foi treinada, orientada e encorajada a se adaptar e usar bengala ou andador para a modificação que ocorreu em sua marcha.

Scene 32

Prevenir a lesão por pressão utilizando uma ferramenta de avaliação de risco que seja reconhecida para monitorar de 7h em 7h os fatores de risco do indivíduo.

Foi utilizada a escala de Braden, para avaliar e monitorar os fatores de risco do paciente em desenvolver uma lesão por pressão devido a longa permanência no leito.

Scene 33

Aplicar barreiras protetoras para remover o excesso de umidade da pele de h/h, inspecionar e documentar o estado da pele 1 vez ao dia

Foi aplicada sobre a pele da paciente cremes ou materiais absorventes de umidade, após o banho e durante o dia a cada 4h. Inspecionando a pele sobre proeminências ósseas e outros pontos de pressão pelo menos 1 vez/dia durante os reposicionamento e documento o estado da pele diariamente.

Scene 34

Modificar o posicionamento da paciente no leito de 2h em 2h durante o dia e higienizar a paciente de forma adequada toda vez que for necessário e durante o banho ter os cuidados devido para não lesionar a pele.

Foi modificado os decúbitos de 2h em 2h da paciente durante o dia, sempre realizando as mudanças na posição da paciente com cuidado para evitar deformação por forças tangenciais, prevenindo lesão da pele frágil. Evitar água quente e utilizar sabão neutro durante os banhos.

Scene 35

Monitorar a velocidade da fala, a pressão, o ritmo, a quantidade, o volume e a dicção e orientar o paciente ou a família sobre processos cognitivos, anatômicos e fisiológicos envolvidos na capacidade de falar.

Foi ajustada o estilo de comunicação para atender às necessidades do paciente (i. e.), ficando em pé em frente ao paciente ao falar; escutar atentamente; apresentar uma ideia ou pensamento de cada vez; falar devagar; evitar gritar; usar comunicação escrita; ou solicitar assistência da família para compreender a fala do paciente). Orientando e destacando a importância desses métodos para os familiares.

Scene 36

Após a administração inicial das medicações a paciente obteve melhora gradual mediante aos sintomas, não apresentando reações adversas. E foi realizada novamente a avaliação pela escala de dor, onde foi observado que a medida tomada evoluiu positivamente o quadro clínico.  O controle da pressão arterial e risco de trombose da paciente foi realizado com administração de medicação, porém a paciente foi orientada a tratar posteriormente a sua internação, visto que será necessário um tratamento contínuo e com mudanças de hábitos na alimentação e estilo de vida.

Scene 37

Foi monitorado os sinais vitais do paciente de 2h em 2h durante o dia ao longo da internação e depois da administração de medicamentos e foi observado os seguintes dados: temperatura: 36,5°C, PA: 120/80 mmHg, FC: 85 bpm, FR: 20 mpm, oximetria de pulso: 95%, baqueteamento digital: ausente.

Scene 38

As funções motoras e sensoriais foram analisadas pela escala de glasgow e apresentaram flexão dos membros do hemicorpo esquerdo anormal, diminuição da força muscular e abalos musculares localizados no membro superior esquerdo com uma marcha hemiparética, sendo assim as funções foram comprometidas de forma irreversível, apresentando necessidade de auxílio para realização de atividades diárias. Após a identificação do risco de queda, com a orientação do uso adequado, a paciente se adaptou mais ao uso do andador para auxílio da marcha

Scene 39

Através da escala de Braden foram identificados riscos de lesões por pressão e por meio das barreiras protetoras foi removido o excesso de umidade da pele e cuidados durante o banho e mudanças de decúbito, evitando o desenvolvimento de lesões por pressão.

Scene 40

Em seguida, diante dos ajustes feitos no estilo de comunicação para atender às necessidades da paciente, foi possível obter uma melhora em sua comunicação, em seguida a família da paciente foi orientada sobre os ajustes realizados.

Scene 41

Após 20 dias de internação, diante de todos os tratamentos necessários, a paciente teve melhora do quadro clínico e foi realizada alta domiciliar, com sequelas no hemicorpo esquerdo no membro superior e em sua fala. Foi solicitado o encaminhamento da paciente para o acompanhamento semanal na unidade básica de saúde mais próxima da sua residência.

Scene 42

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a. Disponivel em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_rea bilitacao_a cidemte_vascular_cerebral.pdf>. Acesso em:  15 de junho de 2021. BUTCHER, Howard K.et al. NIC- Classificação das Intervenções de Enfermagem. 7.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan Ltda. [S.I]: Virtual Books, 2020. Disponivel em:<https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788 595157620/c fi/6/10!/4/10/22@0:100>. Acesso em:  14 de junho de 2021. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA-I: Definições e classificação 2018-2020 / [NANDA International]; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros... [et al.]. – 11. ed. – Porto Alegre: Artmed, Editado como livro impresso em 2018. Disponível em:<http://nascecme.com .br/2014/wp-content/uploads/2018/08/NANDA- I-2018_2020.pdf>. Acesso em:  14 de junho de 2021. HINKLE, J,L; CHEEVER,K. H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2015. HINKLE, J.L; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

Trabalho de Processo de Enfermagem

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