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PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 1 TEMAS 12 ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS 1. Introducción El término psicósis describe situaciones en las que la mente se ve afectada de manera que pierde el contacto con la realidad. Todo esto se manifiesta con ideas delirantes y/o alucinaciones en ausencia de conciencia de enfermedad. La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave que presenta manifestaciones que consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Podemos indicar que los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (con las alucinaciones), ideación (delirios), pensamiento (asociaciones), sentimientos (afecto), atención y motivación. Ninguno de los síntomas es por sí solo patognomónico de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Una de las clasificaciones sobre los síntomas característicos de la esquizofrenia es la que hace referencia a dos grandes categorías: síntomas positivos y negativos (o déficit). En algunos casos se ha añadido una tercera categoría, la de desorganización. 1.1 Antecedentes históricos Las alteraciones y comportamientos que caracterizan hoy en día a la psicosis como las alucinaciones, delirios, estados de desconexión con la realidad fueron documentados desde la antigüedad. En Mesopotamia, Egipto y Grecia, estos comportamientos se interpretaban como posesiones, castigos divinos o intervenciones de fuerzas sobrenaturales. Durante la Edad Media, bajo la influencia religiosa, los síntomas psicóticos se relacionaron con brujería o demonología, lo que llevó a una visión estigmatizada y la aplicación de tratamientos de castigo. En el Renacimiento y siglo XVII se dieron los primeros intentos de clasificación con Paracelso y médicos europeos, que empezaron a describir los trastornos mentales como enfermedades del cerebro. Fue Kraepelin (1893–1899) quien consolidó este concepto bajo el nombre demencia precoz, distinguiéndola de la psicosis maníaco- depresiva y considerando que la característica central era el deterioro cognitivo irreversible. Es a finales del siglo XIX cuando surge el término de psicosis para referirse a un grupo amplio de trastornos mentales con pérdida de contacto con la realidad y a principios del siglo XX cuando surge el término “esquizofrenia” con Bleuler, término derivado del griego schiz- (división) y phren (mente). En la actualidad, el concepto de psicosis se entiende como un estado clínico que se manifiesta con alteraciones como las alucinadiones, delirios, pensamiento.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 2 desorganizado, desconexión parcial de la realidad y se entiende que hay todo un grupo de trastornos, que presentan estas alteraciones, denominados espectro de la esquizofrenia. Aunque la visión se acerca cada vez más a un espectro de experiencias desde síntomas psicóticos atenuados hasta trastornos establecidos. A su vez, se reconocen múltiples causas: biológicas, sociales, traumáticas, ambientales y culturales. Los manuales diagnósticos DSM-5-TR y CIE-11 describen el espectro de la esquizofrenia como un grupo de trastornos caracterizados por: delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, alteraciones del comportamiento y afecto, y disfunción social. El deterioro ya no se considera inevitable; se enfatiza la rehabilitación, el tratamiento integral y la recuperación funcional. 2. Descripción del trastorno Podemos comenzar este apartado respondiendo a la pregunta ¿Qué es la psicosis? La psicosis implica cambios en la percepción y pensamiento que dificulta determinar lo que es real de lo que no lo es. Esta perdida de contacto con la realidad puede adoptar la forma de ver, oir, oler, creer cosas que otros no ven. Algunas llaman a esto “experiencias no compartidas” es decir, uno las tiene y otros no las ven. La psicosis se entiende como un espectro, en un extremo, podemos decir que hay experiencias comunes que todas las personas pueden tener, no causando angustía. Estas experiencias las pueden tener tanto personas con un trastorno dentro del espectro psicótico, como quienes no lo padecen. En el otro extremo se encuentran las experiencias más angustiosas de la psicosis, ver figura 1. Figura 1. Espectro de la psicosis No es angustiante y no interfiere en el comportamiento diario Es muy angustiante e interfiere mucho en el comportamiento diario.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 3 Las dimensiones más clásicas en el espectro de la psicosis distinguen entre síntomas positivos y negativos, aunque hay otras que plantean más categorías de análisis. Siguiendo con la dimensión clásica, los síntomas positivos se refieren a cosas que normalmente no esperamos que se presenten, como son las alucionaciones, delirios, comportamientos o discurso desorganizado. Mientras los síntomas negativos hacen referencia a una reducción notable de aquello que esperamos que exista, como motivación, placer o interes por las demás personas. Otra clasificación sobre las dimensiones de estudio en la psicosis, que resulta de interés clínico, incluye la dimensión psicótica, desorganizada, negativa y afectiva. Desde la perspectiva transdiagnóstica la dimensión psicótica incluye los delirios como una alteración del pensamiento y las alucionaciones como la alteración de la percepción, pero ambas afectan al self como experiencias de influencia, de pasividad y control, a veces denominados tambien delirios bizarros, deliros primarios en la tradicción de Jaspers, automatismo o autismo de Bleuler, considerados todos ellos como el trastorno nuclear que capta la esencia de la esquizofrenia. Más adelante en el partado de las características clínicas de la esquizofrenia desarrollaremos las dimensiones antes citadas. Ahora pasamos a desarrollar el grupo de trastornos que se incluyen actualmente dentro de esta categoría diagnóstica. Este grupo de trastornos son denominados de manera similar en el DSM-5TR (APA, 2022) y en la CIE-11 (OMS, 2021) “Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos asociados”. Los dos manuales diagnósticos proponen las mismas categorías en dicho grupo de trastornos, con la diferencia de que la CIE-11 no incluye el trastorno esquizofreniforme. En la figura 2 pueden observar los tratornos incluidos..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 4 Figura 2. Trastornos incluidos en la categoría del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. A continuación, pasaremos a ver cada de los tratornos incluidos en esta categoría diagnóstica. 2.1 Esquizofrenia Es un trastorno complejo y de consecuencias graves para el que lo padece y para la familia. En la mayor parte de los casos se presenta como una perdida del contacto con la realidad, que va acompañada por la presencia de alteraciones perceptivas, cognitivas, emocionales y conductuales. Teniendo en cuenta las alteraciones cognitivas, estas pueden llegar a estar tan deterioradas como para producir interferencia en las demandas más cotidianas de la vida. Hasta la CIE-10 y el DSM-IV-TR se mantuvieran subtipos de esquizofrenia, pero estos han demostrado tener una baja estabilidad diagnóstica y, por tanto, un dudoso interés pronóstico y una ausencia de respuesta diferente a tratamientos específicos. En consecuencia, las actuales clasificaciones DSM-5-TR y CIE-11 no se incluyen estos subtipos, aunque se siguen utilizando en el ámbito clínico. Pasamos a la descripción, a pesar de la eliminación, solo como recordatorio debido a que se uso en la práctica clínica se mantiene en algunos ambitos. Esquizofrenia paranoide. Se caracteriza por presentar síntomas positivos de tipo.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 5 alucinatorio y delirante, generalmente con carácter estructurado. Es el subtipo de esquizofrenia más frecuente. Presentan ideas delirantes de persecución, celos, referencia, o tener una misión especial que cumplir. Las alucinaciones de tipo auditivo suelen presentarse como voces que insultan, dan órdenes o bien comentan entre ellas cosas sobre el paciente. Las áreas cognitivas y emocionales suelen estar más preservadas que en otros subtipos, sin que predominen los síntomas negativos. Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. Este subtipo es de aparición temprana. Predominan las ideas delirantes extravagantes y fragmentadas. Son muy visibles las alteraciones formales del pensamiento, observandose un lenguaje incoherente, con tendencia a divagaciones. La afectividad es inapropiada, con risas inmotivadas y una grave alteración de la voluntad, con una pérdida marcada de objetivos. Aunque las alucinaciones y las ideas delirantes pueden no ser predominantes. Suele aparecer en adolescentes con rasgos de personalidad de timidez y retraimiento. Cursan con un gran deterioro global de todas las áreas de la personalidad y en la funcionalidad. Esquizofrenia catatónica. La principal característica de este tipo es la presencia de trastornos psicomotores graves, que pueden ir desde la agitación al estupor. Es un subtipo poco frecuente. Esquizofrenia indiferenciada. En este subtipo se incluyen los cuadros que no cumplen criterios para los subtipos anteriores. Luego se trata de una categorial resudual. Esquizofrenia simple. Se caracteriza por el predominio de síntomas negativos desde el inicio del cuadro, sin evidencia de los síntomas positivos en la fase activa. La respuesta al tratamiento antipsicótico es escasa por lo que tiene un mal pronóstico, con grave deterioro social y mal funcionamiento en diferentes áreas sociolaborales. Es un subtipo poco frecuente. Esquizofrenia residual. Este subtipo presenta un estado avanzado en el que hay una importante disminución de los síntomas psicóticos positivos, pero persisten los síntomas negativos. Cualquiera de los subtipos expuestos, con el paso del tiempo, puede acabar presentando este cuadro. Depresión postesquizofrénica. No se trata realmente de un subtipo de esquizofrenia, sino más bien de una situación clínica caracterizada por un estado depresivo que aparece después de haber sufrido un episodio psicótico. Como hemos indicado antes, las clasificaciones actuales (DSM-5-TR y CIE-11) no consideran la existencia de los clásicos subtipos de esquizofrenia, aunque a nivel clínico se siguen utilizando. 2.1.1 Edad de inicio y curso La edad de inicio del trastorno suele ser al final de la adolescencia, siendo poco.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 6 probable que se inicie antes de los 16 años y después de los 50. Durante la vejez suelen disminuir las experiencias psicóticas. El curso puede presentarse con un solo brote con remisión completa, hasta en el peor de los casos donde se presenta de manera crónica con exacerbaciones repetidas que implican un deterioro progresivo del paciente. En la mayor parte de los pacientes con esquizofrenia, se suelen identificar tres fases o períodos: el prodrómico, el de actividad clínica y el residual, con diferente grado de funcionalidad (Ver figura 3). Figura 3 Funcionalidad de las personas con esquizofrenia En la mayor parte de los casos se presenta una fase premorbida en la que el paciente desarrolla los distintos signos y síntomas, pero de manera atenuada, hasta que aparece una fase activa en la que se muestran síntomas como ideas delirantes, alucinaciones y pensamiento desorganizado. La fase prodrómica y residual se caracterizan por la presencia de forma atenuada de los síntomas de la fase activa, estos son creencias estrañas o extravagantes, pensamiento mágico, deterioro en la calidad del cuidado de sí mismo y problemas en las relaciones interpersonales. La fase prodrómica se considera de alto riesgo para el desarrollo de psicosis, y se ha pensado que es un período idóneo para la puesta en marcha de acciones de prevención para evitar o disminuir la probabilidad aparición de un episodio psicótico. Después del período prodrómico, si no se interviene, aparece el primer episodio psicótico, fácilmente identificable, pues durante esta fase (fase activa), se desarrollan los síntomas psicóticos positivos propios de la esquizofrenia, como deliros, alucinaciones y conductas desorganizadas. Estos síntomas suelen ceder tras la instauración del tratamiento antipsicótico y pueden reaparecer a lo largo de la evolución del trastorno como nuevos episodios psicóticos (especialmente en pacientes no tratados con antipsicóticos). Por último, la fase residual de la esquizofrenia hace referencia al estado afectivo, cognitivo y funcional de las personas con esquizofrenia, una vez pasados los primeros años del trastorno. Esta fase se caracteriza por la atenuación de los síntomas.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 7 positivos, que ya no son prominentes e interfieren en menor medida en la vida del paciente, aunque hay un predominio de la sintomatología negativa y cognitiva. En cuanto al género, hay una tendecia mayor a que los síntomas psicóticos empeoren con la edad, coincidiendo con el periodo premestrual y en la menopausia, coincidiendo con los momentos de menores nieveles de estrógenos. 2.1.2 Características clínicas de la esquizofrenia Los criterios diagnosticos según la CIE-11 aparecen con el códifo 6A20 Esquizofrenia. Las características esenciales son: • Al menos dos de los siguientes síntomas deben estar presentes, durante la mayor parte del tiempo por un período de 1 mes o más. Al menos uno de los síntomas que cumplen los requisitos debe estar incluido en los incisos de la (a) a la (d) de la siguiente lista: a) Delirios persistentes (p.ej., delirios de grandiosidad, delirios de referencia, delirios de persecución). b) Alucinaciones persistentes (más comúnmente auditivas, aunque pueden ser de cualquier modalidad sensorial). c) Pensamiento desorganizado (trastorno formal del pensamiento) (p.ej., tangencialidad y asociaciones laxas, lenguaje circunstancial, neologismos). Cuando es grave, el lenguaje de la persona puede ser tan incoherente que es incomprensible (“ensalada de palabras/ “jergafasia”). d) Experiencias de influencia, pasividad o control (p.ej., la experiencia de que los pensamientos o acciones no son generados por la persona, sino que son insertados o extraídos de la mente por otros, o que los pensamientos se transmiten a otros). e) Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o pobreza del habla, abulia, ausencia de sociabilidad y anhedonia. f) Comportamiento notoriamente desorganizado que puede ser observado en cualquier actividad intencionada/dirigida a metas (p.ej., comportamientos que parecen bizarras o sin propósito, respuestas emocionales impredecibles o inapropiadas que interfieren con la organización del comportamiento). g) Alteraciones psicomotoras tales como inquietud o agitación catatónica, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor. Nota: Si el síndrome completo de catatonia está presente en el contexto de la esquizofrenia, también se debe asignar el diagnóstico de catatonia asociada con otro trastorno mental. • Los síntomas no son una manifestación de otra condición de salud (p.ej., tumor cerebral) y no se deben a los efectos de alguna sustancia o medicamento sobre el sistema nervioso (p.ej., corticosteroides), incluyendo los efectos de un síndrome de abstinencia (p.ej., abstinencia de alcohol)..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 8 En las actuales clasificaciones internacionales como son la CIE-11 y el DSM-5-TR han conseguido establecer una serie de criterios clasificatorios consensuados, que han contribuido a mejorar la comunicación entre los profesionales de diferentes países y culturas, con el objetivo aún no logrado de poder identificar marcadores biológicos para la detección precoz, el diagnóstico y el seguimiento evolutivo de la esquizofrenia como podemos ver en la tabla 1. Tabla 1. Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según el DSM-5TR y la CIE-11 CIE-11 DSM-5-TR Ideas delirantes Incluye ideas delirantes y desorganización en la forma del pensamiento No distingue entre diferentes tipos de ideas delirantes Alucinaciones No distingue entre diferentes tipos de alteración de la percepción No distingue entre diferentes tipos de alteración de la percepción Alteraciones del lenguaje Incluye lenguaje desorganizado Incluye lenguaje desorganizado Alteraciones psicomotoras Incluye la catatonía Incluye la catatonía Síntomas negativos Incluye apatía, empoblecimiento del lenguaje y bloqueo incongruencia emocinal Incluye aplanamiento afectivo, alogia, abulia, aislamiento social y anhedonia Duración de los síntomas Mayor de 1 mes Mayor de 6 meses Como hemos podido ver en la tabla anterior, hay una gran variedad de síntomas que no se presenta por azar, sino que se agrupan de forma natural en dimensiones clínicas que constituyen los síndromes básicos postulados por el DSM-5-TR y la CIE-11. Estos síndromes clínicos básicos se dividen en seis dominios diferentes: psicótico, desorganizado, psicomotor, afectivo, negativo y cognitivo. En cada uno de estos dominios pueden aparecer síntomas, que expresan la alteración en diferentes áreas psicopatológicas. Prácticamente todos los pacientes presentan una combinación de más de uno de estos síndromes, que se manifiestan en diferentes grados de expresividad. La existencia de casos puros es excepcional, lo que suele comprobarse cuando se toma en consideración la evolución longitudinal de los sujetos. Pueden verse las distintas dimensiones psicopatológicas asociadas a los síntomas (tabla 2). También debemos tener en cuenta que no existe ningún signo o síntoma patognomónico de la esquizofrenia. El diagnóstico se realiza sobre en base a los criterios clínicos..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 9 Tabla 2 Dimensiones psicopatológicas en pacientes con esquizofrenia Síndromes clínicos básicos Síntomas psicopatológicos Psicótico Alucinaciones Distorsiones de la realidad Desorganizado Trastornos formales del pensamiento Afectividad inapropiada Trastornos de la conducta Motor Hipercinesia/hipocinesia Paracinesia Afectivo Depresión Manía Disforia Negativo Alogia Afecto aplanado Asociabilidad Anhedonia Abulia Cognitivo Trastornos de la neurocognición Trastornos de la cognición social Tomado de Rodríguez Jiménez, et al. (2023) Alteraciones sensoperceptivas Cualquiera de los sentidos puede verse afectado por experiencias alucinatorias en pacientes con esquizofrenia, aunque las alucinaciones auditivas son las más comunes. Estas se pueden presentar de diversas formas, suelen aparecer como voces amenazantes, obscenas, acusatorias o insultantes. Otras veces son de tipo imperativo (ordenan conductas al sujeto). Son muy referidas las que aparecen como voces dialogantes que conversan entre sí o con el propio paciente. En ocasiones, su propio pensamiento es percibido como audible para los pacientes. En la esquizofrenia las alucinaciones auditivas pueden ser percibidas en el espacio exterior, las llamadas alucinaciones verdaderas, o en el interno, dentro de la cabeza, las pseudoalucinaciones. Incluso pueden aparecer ambas en un mismo paciente. Las alucinaciones olfativas y gustativas son más infrecuentes.) Como sucede con las auditivas, suelen aparecer acompañando a un delirio. Las alucinaciones cenestésicas o alucinaciones somáticas o viscerales generan la sensación de que existe una alteración en el interior del cuerpo que provoca hormigueo, quemazón o dolor. Las alucinaciones táctiles o hápticas traducen la presencia de sensaciones cutáneas pasivas (el paciente es acariciado, sujetado o quemado) o activas (el propio paciente.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 10 toca objetos inexistentes). Las alucinaciones visuales son menos frecuentes que las auditivas; su presencia puede apuntar a considerar la posibilidad de un trastorno médico no psiquiátrico o neurológico subyacente. Alteraciones del pensamiento y del lenguaje En la esquizofrenia, los trastornos del pensamiento pueden afectar a la forma o el contenido de este (o a ambos). Los trastornos formales del pensamiento reflejan la forma en que los individuos formulan sus ideas a través del lenguaje. Entre los trastornos formales de tipo positivo, se incluyen la incoherencia, el descarrilamiento, la tangencialidad, la perseverancia y la circunstancialidad. Los trastornos formales de tipo negativo se refieren a la pobreza, tanto en la fluidez verbal como en el contenido del habla (alogia). Tambien pueden aparecer neologismos y bloqueos del pensamiento. Los delirios son la manifestación más evidente de los trastornos del contenido del pensamiento, son variados en la esquizofrenia. Pueden cambiar a lo largo de la evolución del trastorno e incorporar diversas temáticas. La más frecuente es la paranoide, con delirios de temática persecutoria. Otros fenómenos afectan a los límites del yo e incluyen la sensación de que el paciente se ha fusionado físicamente con un objeto externo (un elemento de la naturaleza u otra persona) o que se ha desintegrado y fusionado con todo el universo (identidad cósmica). En ocasiones, hay pensamientos de confusión en relación con el género o a la identidad sexual. En general, se ha descrito que los delirios suelen tener contenidos bastante inusuales o abigarrados, al contrario que los más propios de los trastornos delirantes crónicos, aunque esta diferenciación clínica no siempre se produce. Alteraciones de la afectividad La expresión emocional en las personas con esquizofrenia es también heterogénea y cambiante. En los estadios prodrómicos, ya se pueden observar síntomas ansiosos y depresivos inespecíficos que generan malestar. Son frecuentes las reacciones adaptativas de miedo, preocupación, incertidumbre y perplejidad después del primer episodio psicótico. Durante las descompensaciones agudas, las emociones pueden traducir estados extremos de afectividad excesivamente activa e inapropiada en forma de ira, pánico, felicidad extásica, angustia paralizante, etc. Por el contrario, durante las fases de estabilización y conforme avanza el trastorno, el afecto se torna ambivalente, indiferente, insulso, plano o embotado, lo que representa estadios avanzados de la esquizofrenia. Alteraciones de la conducta Algunos pacientes pueden presentar un comportamiento extravagante, que suele estar relacionado con el contenido de su actividad delirante. También puede ser frecuente que se presenten en la consulta con un aspecto descuidado, debido a la falta de interés.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 11 por su aseo, propio de las fases intermedias y avanzadas del trastorno, o porque la actividad delirante los tiene tan absortos que desatienden los cuidados básicos. También son múltiples las alteraciones motoras desde la agitación psicomotora hasta el estupor catatónico. También denominada simplemente catatonía, es un estado en el que los pacientes se muestran quietos, inhibidos, mutistas y en ocasiones con actitudes de obediencia automática. La torpeza, la rigidez en los movimientos corporales, las estereotipias, los manierismos, la bradicinesia, la ecopraxia y la flexibilidad cérea son otras posibles manifestaciones motoras de la esquizofrenia. Signos neurológicos y cognitivos Hasta un 50-60 % de las personas diagnosticadas de esquizofrenia presentan signos neurológicos menores que son la expresión de sutiles alteraciones del sistema nervioso que tienen una manifestación mayor durante la infancia. Estos incluyen la disdiadococinesia, la astereognosia, la presencia de reflejos primitivos y la disminución de la destreza, la coor dinación motora o el equilibrio. Otros signos neurológicos anormales incluyen tics, estereotipias, muecas, deterioro de las habilidades motoras finas y alteraciones en el parpadeo y en el movimiento del seguimiento ocular. Además, como se ha señalado, las personas con esquizofre nia presentan déficits en diferentes dominios neurocognitivos y en la cognición social. Estos déficits van a interferir en la funcionalidad psicosocial y en la calidad de vida. 2.1.3 Diagnóstico diferencial Antes de dar un diagnóstico de esquizofrenia se debe haber excluido otras patologías que pudieran justificar los síntomas psicóticos observados, como los que a continuación desarrollamos. Los trastornos psicóticos secundarios debidos a enfermedad médica no psiquiátrica o inducidos por sustancias. Algunas enfermedades médicas pueden cursar con síntomas psicóticos como la epilepsia de lóbulo temporal, neoplasias cerebrales, accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, deterioro cognitivo en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana, déficit de vitamina B12, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Wernicke-Korsakoff y enfermedad de Wilson (Tabla 3). Las sustancias de abuso también pueden provocar síntomas psicóticos, ya sea durante la intoxicación, como en el caso de la cocaína o el cannabis, o durante el síndrome de abstinencia, como en el caso del alcohol. En estos supuestos, los antecedentes de consumo de sustancias, la presencia de intensas alucinaciones visuales y una rápida respuesta tras iniciar el tratamiento pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial. Cuando se trata de personas sin diagnóstico previo que debutan con síntomas psicóticos en el contexto de estar consumiendo cantidades importantes de sustancias, el diagnóstico de trastorno psicótico inducido.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 12 frente a esquizofrenia se podrá hacer según persistan o no esos síntomas, una vez que haya cesado el consumo de dichas sustancias. Tabla 3 Enfermedades médicas y consumo de sustancias que pueden manifestar síntomas psicóticos Trastornos del estado del ánimo. Cuando los episodios depresivos o maníacos cursan con ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo (delirios de culpa, ruina o nihilistas en el caso de los cuadros depresivos; y delirios megalomaníacos en el caso de los maníacos), el diagnóstico de un trastorno afectivo bipolar con síntomas psicóticos suele ser más adecuado. Sin embargo, los episodios afectivos unipolares o bipolares con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo constituyen una de las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia. En cualquier caso, la respuesta terapéutica y el curso del trastorno pueden ayudar a distinguir estos trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia. Trastorno esquizoafectivo. Se diferencia de la esquizofrenia por la coexistencia de síntomas afectivos (ya sea depresivos o de manía) y de tipo esquizofrénico, sin que pueda establecerse una secuencia jerárquica en su aparición. No obstante, el curso del trastorno y la respuesta al tratamiento ayudarán a dilucidar si se trata de uno u otro trastorno. Trastornos psicóticos agudos y trastorno esquizofreniforme. Se diferencian por su curso temporal, su pronóstico y la duración de los síntomas: en el trastorno psicótico agudo o breve, la duración de los síntomas es superior a 1 día e inferior a 1 mes; y en Trastornos neurodegenerativos Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, enfermedad de Huntington, calcificación de los ganglios basales, esclerosis múltiple, leucodistrofia metacromática Otros trastornos del SNC Tumores cerebrales, especialmente del lóbulo temporal y tumores hemisféricos; epilepsia, TCE, anoxia Enfermedades infecciosas VIH/sida, encefalitis letárgica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, sífilis, paludismo, encefalitis Patología vascular Enfermedad ateroesclerótica vascular (especialmente cuando se asocia con lesiones difusas temporoparietales o subcorticales), encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, arteritis temporal Metabolopatías Hipercalcemia, hiponatremia, hipoglucemia, uremia, encefalopatía hepática, porfiria Endocrinopatías Enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, hipertiroidismo/hipotiroidismo, panhipopituitarismo Déficits vitamínicos Déficit de ácido fólico, B12, tiamina, niacina Fármacos Corticoides, antibióticos, anticolinérgicos Sustancias Cocaína, alucinógenos, anfetaminas, alcohol, cannabis Toxinas Mercurio, arsénico, manganeso, talio.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 13 el trastorno esquizofreniforme, mayor de 1 mes y menor de 6 meses, según el DSM- 5-TR. Trastornos crónicos por ideas delirantes. Antes llamados paranoia. A diferencia de la esquizofrenia, las personas con un trastorno de ideas delirantes presentan únicamente uno o varios delirios de al menos 1 mes o más de duración, que suelen presentarse de forma estructurada y sistematizada. Se suele señalar que el contenido de los delirios no suele ser tan extraño como el de los pacientes con esquizofrenia, aunque en la práctica clínica real no siempre es así. Estos sujetos no han presentado alucinaciones auditivas, desorganización ni otros de los síntomas típicos de la esquizofrenia. Además, ni la personalidad ni el comportamiento previos suelen sufrir cambios relevantes con la aparición del cuadro clínico psicótico. Trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, esquizotípico, trastorno límite). La diferencia fundamental es que los trastornos de la personalidad son patrones de comportamiento estables y permanentes, en los que la presencia de síntomas psicóticos es esporádica; cuando se presentan, lo hacen de forma pasajera. Además, no se objetivará la presencia de síntomas negativos o cognitivos; si se objetiva, la intensidad de estos será pequeña. Simulación o trastorno facticio. Se producen estas situaciones cuando se simulan voluntariamente síntomas psicóticos para conseguir algún tipo de ganancia (de tipo material en la simulación, y de tipo psíquica en el trastorno facticio). Suelen darse en sujetos que o han padecido este tipo de síntomas o los han visto en personas con las que han convivido. 2.2 Trastorno delirante Las ideas y pensamientos delirantes parece ser la principal manifestación. Estas se entienden como nada extraño e inquebrantable, dicho de otra manera, es un delirio conectado con situaciones que podrían pasar en la vida real. Claro está que para ser delirio no deben ser reales, pero si pueden ser posibles, es decir, uno puede ser amado a distancia, engañado por su pareja, perseguido, etc. El delirio dura al menos un mes, pero sin deterioro grave de la actividad psicosocial, y sin presentar comportamientos raros o excéntricos. Se debe establecer junto al diagnóstico el tipo de delirio presentado, que puede ser erotomaníaco, de celos, de grandiosidad, de persecución, mixtos. La edad de media de inicio está entorno a los 40 años, pero se puede manifestar en el rango de los 18 a los 90 años. No existen diferendias entre hombres y mujeres en cuanto a la frecuencia del problema o del contenido del delirio. Aunque es cierto que los hombres suelen tener una sintomatología más grave y peor funcionalidad que las mujeres..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 14 Muchos pacientes forman una familia y tienen su empleo remunerado, y en muchos casos no buscan ayuda profesional, probablemente la egosíntonia de sus pensamientos no les permite desarrollar conciencia de enfermedad. Por eso, en muchos casos son motivados por la familia a solicitar ayuda. 2.3 Trastorno psicótico breve Este trastorno se caracteriza por una alteración psicótica con duración mayor de un día y menor de un mes, con un retorno completo al nivel de actividad anterior. Predominan síntomas como conductas extrañas, desorientación y labilidad afectiva, que varía desde la exaltación hasta la conducta suicida. Se presenta una frecuencia mayor entre las personas con trastorno de personalidad, o aquellos individuos que han vivido situaciones de gran estrés, como desastres o cambios culturales muy llamativos. Suele darse en una franja de edad de 20 a 35 años, siendo la incidencia mayor en mujeres. El estrés psicosocial es uno de los desencadenantes del episodio psicótico, por lo que personas con mecanismos deficientes de afrontamiento son más vulnerables. 2.4 Trastorno esquizofreniforme La sintomatología es similar a la esquizofrenia, pero con una duración inferior a los seis meses y sin la existencia de deterioro funcional. Puede comenzar rápidamente con alucinaciones y/o delirios. Muchos pacientes con este trastorno pueden presentar deterioro funcional durante el episodio, pero es poco probable que en la anamnesis se encuentre deterioro progresivo la el área laboral y social. Existen pocos datos epidemiológicos, parece observarse con más frecuencia en la adolescencia y en jóvenes. Se puede indicar una incidencia menor que en la esquizofrenia, en torno a un 50% inferior. Los pacientes con este trastorno suelen presentar más síntomas afectivos y mejor pronóstico que los que padecen esquizofrenia. En cuanto a la causa, sigue siendo desconocida. 2.5 Trastorno esquizoafectivo Se caracteriza por solapamiento de un episodio afectivo ya sea depresión mayor, episodio maníaco o mixto, y dos o más de los síntomas clínicos de la esquizofrenia. El periodo mínimo de aparición de este cuadro clínico es de un mes. Según el DSM-5TR este periodo debe de ir precedido o seguido de al menos dos semanas de ideas delirantes o alucionaciones. Sin embargo, la CIE-11 indica para este mismo trastorno, que los síntomas psicóticos y afectivos tienen que estar presentes durante todo el periodo de la manifestación del trastorno..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 15 Este problema afecta más a mujeres que a hombres y curiosamente, es especialmente prevalente en mujeres casadas. La edad de inicio es más tardia en mujeres que en hombres, al igual que en la esquizofrenia. El pronóstico es mejor que para la esquizofrenia, pero peor que para los trastornos del estado de ánimo. 2.6 Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos y otros Se trata del cuadro que incluye delirios o alucionaciones durante o después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia (droga) o después del consumo de un medicamento. Estos síntomas son debidos a los efectos de la sustancia o medicamento. El trastorno no se puede producir durante el curso de un delirium. La información se suele extraer de la historia clínica y se hace el diagnóstico cuando el cuadro clínico es más grave que la mera intoxicación o abstinencia. Tambien se incluyen otros presentados en la figura 4. Figura 4. Otros trastornos incluidos en la categoría diagnóstica del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 3. Etiopatogenia de la esquizofrenia Las causas y mecanismos específicos de la esquizofrenia son todavía desconocidos, se considera un trastorno de etiología poligénica y multifactorial que responde al Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos Trastorno psicótico debido a otra afección médica Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otros trastornos psicóticos Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico Trastorno catatónico debido a otra afección médica y catatonía no especificada.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 16 modelo diátesis y estrés, según el cual su desarrollo es facilitado por un estado de vulnerabilidad o predisposición biológica específica (diátesis), sobre el cual determinados factores de estrés de tipo personal, familiar y social van a precipitar la eclosión de los síntomas. Vease la figura 5. Figura 5 Modelo diátesis-estrés de la esquizofrenia Factores genéticos La esquizofrenia es un trastorno de herencia poligénica y penetrancia incompleta que presenta una gran variabilidad y aparece también en personas con padres sanos. Aquellos con formas más graves del trastorno cuentan con un número superior de familiares afectados. Del mismo modo, el riesgo de desarrollar esquizofrenia disminuye en la misma proporción en que se reduce el número de genes compartidos con familiares afectos. Múltiples variantes genéticas pueden conferir cierta predisposición para el desarrollo del trastorno, y será la interacción de estos rasgos genéticos con los factores ambientales la que lleve al inicio o no de la esquizofrenia. De hecho,.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 17 algunos autores consideran que esta interacción gen-ambiente es determinante, de forma que diferentes estresores ambientales (acoso escolar, pérdidas afectivas, estrés laboral o consumo de sustancias, por ejemplo) van a facilitar la expresión de determinados genes asociados al trastorno. Los estudios de agregación familiar llevados a cabo en gemelos y los estudios de adopción apoyan el papel relevante de la transmisión genética, y constatan que existe una correlación entre la cercanía con un pariente afectado y el desarrollo del trastorno. Las tasas de concordancia en gemelos monocigóticos se acercan al 50 %, cifra claramente mayor que la tasa de ocurrencia hallada en gemelos dicigóticos u otros descendientes, que se sitúa en torno al 8-12 %. En la misma línea, el hallazgo de una tasa más alta de esquizofrenia entre los parientes biológicos de una persona adoptada que desarrolla el trastorno, en comparación con la de parientes adoptivos no biológicos, constata el peso de la contribución genética en la etiología de la esquizofrenia. Sin embargo, los mismos datos de prevalencia observada en gemelos monocigóticos demuestran que la mitad de las personas genéticamente vulnerables no van a desarrollar la esquizofrenia, por lo que existen otros factores no genéticos de tipo biológico, o de tipo ambiental, que participan en el desarrollo de la esquizofrenia modificando el riesgo y actuando como elementos favorecedores o protectores en personas genéticamente vulnerables, lo que hace hincapié en la importancia de la epigenética. El desarrollo científico actual ha revolucionado la investigación genética de la esquizofrenia. El número de variantes genéticas asociadas con el trastorno sigue aumentando de manera importante. Probablemente, algunos sean hallazgos fortuitos, si bien los estudios genéticos de ligamiento y asociación han proporcionado una fuerte evidencia en relación con varios genes candidatos específicos que contribuyen al desarrollo de la esquizofrenia. Estos genes están involucrados en la transmisión sináptica de diferentes receptores de monoa- minas, fundamentalmente aquellos implicados en la neurotransmisión dopaminérgica, así como en la glutamatérgica. Los estudios de variación del número de copias sugieren que hasta un 5 % de la heredabilidad se puede deber a variantes genéticas raras pero altamente penetrantes que incluyen genes involucrados en la regulación de la función sináptica y el neurodesarrollo. Sin embargo, la mayor parte del riesgo genético para desarrollar esquizofrenia parece explicarse por la existencia de variantes genéticas comunes con un efecto pequeño pero acumulativo. Los estudios de asociación del genoma completo han identificado varios loci de interés relacionados con la codificación de receptores de dopamina y glutamato, la formación de espinas dendríticas, la poda sináptica y otros aspectos considerados.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 18 esenciales para el neurodesarrollo. Los estudios genéticos, además, evidencian mutaciones responsables de cambios en la expresión habitual de las proteínas implicadas en la migración neuronal y de células gliales, la proliferación celular, el crecimiento axonal, la sinaptogénesis y la apoptosis o muerte celular programadas que parecen tener un papel en el desarrollo de la esquizofrenia. Por último, trabajos recientes apuntan hacia una vulnerabilidad genética común entre la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar, así como entre la esquizofrenia y el trastorno generalizado del desarrollo. Partiendo de esta base de vulnerabilidad genética común, la presencia de factores de vulnerabilidad genética específicos de cada trastorno, así como la interacción con los diferentes estresores y factores de protección ambientales, facilitarán el desarrollo de cada trastorno en concreto. 4. EVALUACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA Hoy en día, no existen exploraciones complementarias suficientemente sensibles o específicas para diagnosticar la esquizofrenia. Por ello, el diagnóstico continúa siendo clínico y se basa en la existencia de los criterios diagnósticos que exigen las clasificaciones internacionales vigentes. Además, la realización de una correcta anamnesis que recoja antecedentes de tipo médico, personal y familiar y un registro longitudinal de la historia del trastorno orientan el diagnóstico. Del mismo modo, la valoración de la capacidad intelectual y el estudio de la personalidad antes de la aparición del trastorno pueden ayudar con el diagnóstico. La mayoría de las pruebas complementarias se utilizan principalmente para descartar otras causas que pudieran justificar los síntomas clínicos, como el consumo de sustancias o la concurrencia de procesos infecciosos, inflamatorios, nutricionales, metabólicos, tumorales o de cualquier otra índole con repercusión en el funcionamiento cerebral. Se ha demostrado que el 50 % de las personas con esquizofrenia presentan al menos una patología física o psiquiátrica comórbida. Entre las enfermedades no psiquiátricas más frecuentes destacan las cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, neurológicas, infecciosas y los tras- tornos por abuso o dependencia de sustancias. Por ello, el cuidado de la salud física en las personas con esquizofrenia es un pilar fundamental del abordaje terapéutico integral de estos pacientes. Existen varias entrevistas diagnósticas y escalas o instrumentos psicométricos capaces de describir el peso de los diferentes síntomas y de medir la gravedad y la repercusión de la esquizofrenia. De hecho, las escalas psicométricas se han convertido en instrumentos esenciales de uso clínico frecuente en cualquier ensayo clínico para el tratamiento de la esquizofrenia..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 19 Entre los instrumentos más utilizados, la Escala del Síndrome Positivo y Negativo para la Esquizofrenia y la Escala Breve de Valoración Psiquiátrica son las más ampliamente difundidas para evaluar la presencia e intensidad de los síntomas. Existen, además, instrumentos capaces de medir aspectos como el rendimiento cognitivo por ejemplo la Evaluación Breve de Cognición en Esquizofrenia, el funcionamiento psicosocial como la Escala de Funcionamiento Global, la gravedad de la enfermedad y la actitud hacia la medicación como el Inventario de Actitudes hacia la Medicación, la conciencia de enfermedad como la Escala de Valoración de la No Conciencia de Trastorno Mental y la calidad de vida como la Escala de Calidad de Vida en la Esquizofrenia. Existen además escalas aplicadas para monitorizar los efectos secundarios de la medicación (Escala de Efectos Secundarios), los síntomas extrapiramidales (la Escala Simpson Angus), la Escala de Movimiento Involuntario Anormal y la Escala de Acatisia de Barnes. 5. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA Nos encontramos con tratamientos farmacológicos y psicológicos. Entre los de corte psicológico hay diversos tipos de intervención, aunque destacamos los que se han asociado a la mejora del funcionamiento psicosocial y a la prevención de recaídas. Algunos de las intervenciciones o componentes de tratamiento son los programas de control de abuso de sustancias, la psicoeducación, el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia cognitivo-conductual, la psicoeducación familiar, la rehabilitación cognitiva, el entrenamiento metacognitivo, el tratamiento comunitario y el empleo con apoyo se sitúan entre los abordajes con mayor evidencia científica. No obstante, el tratamiento farmacológico continúa siendo la piedra angular para un abordaje integral de la esquizofrenia. De hecho, los abordajes farmacológicos y psicosociales son complementarios, y su eficacia se refuerza mutuamente. Tratamiento farmacológico antipsicótico La medicació psiquiátrica son la primera opción de tratamiento para las personas con psicosis, está demostrado que pueden ayudar a reducir los síntomas y mejorar considerablemente la calidad de vida. Los medicamentos antipsicóticos como la olanzapina, la risperidona, el haloperidol se recitan habitualmente, aunque algunas personas pueden necesitar medicación adicional, para estabilizar el ánimo o antidepresivos. La hiperactividad dopaminérgica mesolímbica se ha considerado responsable de la aparición de los síntomas positivos en personas con esquizofrenia. El bloqueo.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 20 farmacológico de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel mesolímbico es el responsable del control de los síntomas positivos, pero la administración de antipsicóticos no actúa de manera específica para esta área cerebral, sino que afecta a otras áreas y circuitos de forma generalizada, lo que ocasiona la aparición de efectos adversos. Otra vía afectada es, la mesocortical, se cree que influye en la aparición de los síntomas negativos y, posiblemente, ciertos síntomas cognitivos se pueden explicar por una hipoactividad dopaminérgica a nivel mesocortical. Por lo tanto, el fármaco antipsicótico ideal buscaría disminuir el hiperfuncionamiento dopaminérgico en la vía mesolímbica y, al mismo tiempo, aumentar el funcionamiento dopaminérgico deficitario en la vía mesocortical. También existe una tercera vía dopaminérgica, la vía tuberoinfundibular, que conecta el hipotálamo y la hipófisis anterior. En esta vía, la dopamina inhibe la secreción de prolactina. Por lo tanto, si la actividad dopaminérgica se disminuye con un fármaco antipsicótico, los niveles de prolactina aumentan; de esta forma, se pueden ocasionar efectos indeseables, como galactorrea, ginecomastia, amenorrea y disfunciones sexuales, así como osteoporosis. Por último, la vía nigroestriada conecta los cuerpos celulares de la sustancia negra del mesencéfalo con los ganglios basales y el estriado, y colabora en el control del movimiento. Como efectos adversos, el bloqueo dopaminérgico en esta vía puede ocasionar distonías, discinesias, acatisia, rigidez, acinesia, bradicinesia y temblores. Tratamientos psicosociales Los objetivos de este tipo de intervención son mejorar aspectos como la adherencia al tratamiento, el manejo de los síntomas, la identificación y prevención de recaídas, el afrontamiento del estrés, la mejora de las funciones cognitivas, etc., y potenciar el funcionamiento personal, familiar, académico- laboral y social. El tipo de abordaje psicosocial estará en función del estado del paciente, de las características y necesidades individuales y del grado de deterioro de los pacientes. A veces es necesaria la realización de más de un abordaje, bien de forma simultánea o consecutiva. Las principales intervenciones no farmacológicas que se han mostrado eficaces en personas con esquizofrenia incluyen: Psicoeducación: Se puede realizar tanto en formato individual como grupal. Su finalidad es que los pacientes aumenten su conocimiento y comprensión de los síntomas del trastorno, su vulnerabilidad a presentar nuevos episodios psicóticos, los posibles desencadenantes y la detección precoz. Así como la necesidad y los efectos del tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico..

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 21 Terapia cognitivo-conductual: que ayuda a tomar conciencia de la existencia del trastorno. Normalizar los patrones de pensamiento. Mejorar las distorsiones cognitivas. Corregir los errores de interpretación. Potenciar estrategias para manejar los síntomas. Terapia familiar. Su objetivo es mejorar el estilo de comunicación intrafamiliar y aportar estrategias para enfrentarse a la esquizofrenia, como identificar síntomas de recaída. Entrenamiento en habilidades sociales. Su finalidad es adquirir técnicas para mejorar la comunicación social (mejora del contacto visual, de la forma del lenguaje, de la empatía, etc.) y las interacciones sociales. Entrevista motivacional. Se suele orientar a atenuar o prevenir el consumo de sustancias. Rehabilitación cognitiva. Su objetivo es mejorar el funcionamiento cognitivo tanto neurocognitivo como de la cognición social y la metacognición, mediante ejercicios para entrenar y fortalecer estas capacidades. Se pretende que dicha mejora cognitiva se acompañe de una mejora funcional. Rehabilitación vocacional, apoyo ocupacional y empleo protegido. Estas intervenciones van dirigidas a preparar a las personas con esquizofrenia a conseguir y mantener una ocupación laboral. Tratamiento asertivo comunitario. Se trata de un abordaje orientado a pacientes con esquizofrenia que focaliza el tratamiento en el paciente y en su entorno social más próximo. Prevención de complicaciones médicas y fomento de hábitos de vida saludables. Su objetivo es evitar las complicaciones médicas comórbidas frecuentes en las personas con esquizofrenia. 10. BIBLIOGRAFÍA APA (2022). DSM-5-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Panamericana. Barlow, D y Durand, V. (2003). Psicopatología. Madrid: Paraninfo. García-Herrera, J.M., Nogueras, E.V., Muñoz, F. y Morales, J.M. (2011). Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Málaga: Distrito Sanitario Málaga-UGC Salud Mental Hospital Regional Universitario “Carlos Haya”. Ortiz-Tallo, M. (2025). Psicopatología clínica: adaptado al DSM-5-TR y al CIE-11. Madrid: Pirámide. Sanz, J. y Vázquez, C. (2008). Teorías del estado de ánimo: Teorías psicológicas. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.) Manual de Psicopatología Vol II.

PSICOPATOLOGÍA GRADO EN PSICOLOGÍA Prof. Dr. Ángel Rosa Alcázar 22 (pp.273- 298). Madrid: MacGraw Hill. Rowland, T. y Marwaha, S. (2018). Epidemiology and risk factors for bipolar disorder. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 8(9), 251-269. https://doi.org/10.1177/2045125318769235 Segarra, R. y Eguíluz, I. (2013). Afectividad. En I. Eguíluz y R. Segarra (Eds.) Introducción a la Psicopatología (pp. 115-159). Madrid: Panamericana. Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel. Vallejo, J. y Gastó, C. (2000). Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Masson. Vallejo, J. y Urretavizcaya, M. (2015). Trastornos depresivos. En J. Vallejo (ed.) Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (249- 276). Barcelona: Elsevier Masson. Vázquez, C. y Sanz, J. (2008). Trastornos del estado ánimo: aspectos clínicos. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.) Manual de Psicopatología Vol II (pp.233- 270). Madrid: MacGraw Hill. Vázquez, C. Hernangómez, L. Hervás, G. y Nieto, M. (2005). Evaluación de la depresión. En V. Caballo (ed.) Manual para la evaluación cognitivo- conductual de los trastornos psicopatológicos. Madrid: Pirámide. Vieta, F. y Grande, I. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. En J. Vallejo (ed.) Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (277-305). Barcelona: Elsevier Masson..