Tema 3 Evaluacion del paciente CRC,Profesor_removed

VISIÓN y CIRUGÍA REFRACTIVA EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN CIRUGÍA QUERATORREFRACTIVA.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ◼ Motivaciones y expectativas ◼ Anamnesis ◼ Exploración Ocular ◼ Consentimiento Informado.

MOTIVACIONES Y EXPECTATIVAS ◼ Escudriñar Motivaciones ◼ Refractivo: AV sin corrección ◼ Emocional: Mejora autoestima ◼ Expectativas inadecuadas ◼ Causa principal de insatisfacción ◼ Información inadecuada ◼ Explicar la visión de lejos y de cerca sin compensación ◼ No deben esperar AV MEJOR que la compensada ◼ Cirugía Refractiva no evita posibles problemas oculares futuros ◼ Catarata, presbicia, glaucoma o desprendimiento de retina ◼ Se deben rechazar pacientes con expectativas irreales.

ANAMNESIS ◼ Anamnesis Social ◼ Anamnesis General ◼ Anamnesis Ocular ◼ Edad del paciente, presbicia y monovisión.

ANAMNESIS ◼ Anamnesis Social ◼ Necesidades visuales laborales y recreativas ◼ AV max a distancia específica ◼ Militares, bomberos y policías.

ANAMNESIS GENERAL ◼ Enfermedades sistémicas ◼ Cirugías previas ◼ Medicación pasada y presente.

ANAMNESIS GENERAL ENFERMEDADES SISTÉMICAS ◼ De Tj conjuntivo activas e incontroladas empeoran la cicatrización (Melting corneal (necrosis estromal) y perforación corneal) ◼ Artritis reumatoide, lupus eritematoso y poliarteritis nodosa ◼ Inmunodepresión (cáncer o VIH/SIDA) ◼ Riesgo infección ◼ Diabetes Mellitus ◼ Problemas de cicatrización epitelial ◼ Contraindicada con retinopatía diabética tratada con láser ◼ Fomenta la aparición de cataratas.

ANAMNESIS GENERAL FARMACOLOGÍA ◼ Corticoides y Antineoplásicos ◼ Cicatrización corneal y prevención infección ◼ Corticoides Aumentan el riesgo de catarata ◼ Uso previo de Isotretinoina (acné) puede dañar gld Meibomio y predisposición ojo seco ◼ Sumatriptán (migrañas), tratamiento hormonal sustitutivo o con antihistamínicos ◼ Lasik o PRK Aumento de riesgo de retraso de repitelización ◼ Alergias farmacológicas.

ANAMNESIS GENERAL CIRUGÍAS PREVIAS ◼ Fabricantes de láser excimer no recomiendan en ◼ Pacientes con marcapasos y desfibriladores ◼ Muchos otros han sido operados sin ningún efecto ◼ Contraindicada la cirugía en ◼ Embarazadas y lactancia materna por cambio Rx e hidratación corneal ◼ Al menos esperar 3 meses de fin de lactancia para 1ª evaluación.

ANAMNESIS OCULAR ◼ Ojo seco (Sjögren, blefaritis), distrofia endotelial de Fuchs, estrabismos, PIO alta, erosiones recurrentes y desgarros o desprendimientos retinianos ◼ Registrar fármacos oculares ◼ Métodos previos de compensación óptica ◼ Estabilidad de la refracción vigente ◼ Cambio apreciable Último año esf o cil  0.5 D ◼ Lentes de Contacto (blandas, permeables al gas) ◼ Pautas de uso (desechables diaria, mes ……..) ◼ Modo limpieza, desinfección y uso de enzimas.

ANAMNESIS OCULAR PROBLEMAS OCULARES ◼ Lentes de Contacto (blandas, permeables al gas) ◼ Retirar LC blandas mínimo 3 días a 2 semanas antes de evaluación ◼ No usar LC PRG mínimo 2-3 semanas ◼ Algunos cirujanos las retiran 1 mes por década de uso ◼ Pacientes con corneas irregulares o inestables deben abandonar las LC 1 periodo más prolongado hasta que la Rx y topografía corneal se estabilizan antes de emprender la cirugía refractiva.

EXPLORACIÓN OCULAR ◼ Valoración Optométrica ◼ Exploración Pupilar ◼ Presión Intraocular ◼ Biomicroscopía ◼ Evaluación de la película lagrimal y de la superficie ocular ◼ Fondo de Ojo ◼ Recuento endotelial ◼ Topografía Corneal ◼ Paquimetría ◼ Cálculo del Grosor del Lecho Estromal Residual tras CR ◼ Aberrometría ◼ Explicación de Resultados y del Consentimiento Informado.

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ Refracción manifiesta ◼ Máxima AV con la mínima reducción refractiva ◼ Predicción de AV con aberrómetro ◼ Refracción con cicloplejia con t de espera adecuado ◼ 30´ con tropicamida al 1% ◼ 60´con ciclopentolato al 1% ◼ Diferencia entre Rx manifiesta y ciclopejia  0.5 D ◼ Repetir Rx manifiesta ◼ Hipermetropías latentes elevadas, decidir con paciente hiper a corregir ◼ Visión Binocular ◼ AV y dominancia ocular ◼ Evaluación de la motilidad y estado de alineamiento ocular ◼ Forias, tropias, vergencias: Tipo de compensación utilizada ◼ Acomodación: AC/A.

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ Visión Binocular ◼ AV ◼ Dominancia ocular ◼ Forias, tropias y vergencias: Tipo de compensación utilizada ◼ Paciente con +3.00D esf en AO y 8Δ de exoforia ◼ Lleva corrección de +2.50D esf, ◼ Ésta le hará acomodar, ayudando a controlar la foria. ◼ Una cirugía refractiva total eliminaría esta opción ◼ Puede provocar astenopia si el paciente no tiene reservas vergenciales suficientes..

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ Demanda Acomodativa y AC / A ◼ Miopes realizan mayor acomodación y vergencia tras la cirugía refractiva (o cuando llevan lentes de contacto), comparado con gafa ◼ La gafa provoca 1 efecto prismático base interna mirando de cerca, resultando en 1 menor necesidad de convergencia. Con la C. refractiva se pierde este efecto, y se requiere 1 mayor esfuerzo vergencial. ◼ Hipermétropes requieren menor acomodación y vergencia tras la c. refractiva ◼ La gafa presenta 1 efecto base externa para objetos próximos y converge más..

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ Distancia de vértice de la córnea ◼ Si disminuye ◼ Mayor potencia efectiva de 1 prescripción miópica ◼ Potencia efectiva reducida en prescripción hipermetrópica ◼ Si no se compensa en la prescripción adecuada ◼ Y el individuo tiene acomodación residual, podría sobreacomodar para 1 prescripción en lente de contacto para mantener una imagen nítida, también resultando en una vergencia excesiva.

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ Distancia de vértice de la córnea R =.

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ AVSC de lejos y cerca ◼ UCVA: Uncorrected visual acuity. ◼ Define el grado de éxito de una cirugía refractiva, pues indica cómo ve el paciente sin ayuda. ◼ BCVA: Bestcorrected visual acuity. ◼ Define el grado de éxito, pues indica cuál es la máxima agudeza que puede alcanzar la persona. ◼ Se suele evaluar por ganancia/pérdida de líneas de visión. ◼ INDICE DE EFICACIA ◼ INDICE DE SEGURIDAD UCVAPostop BCVAPostop / BCVAPreop / BCVAPreop.

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA ◼ Mínimo contraste que se puede percibir para diferentes tamaños de estímulos ◼ Fótopica y Mesópica (1-0.2 cd/m2) con y sin deslumbramiento SENSIBILIDAD AL CONTRASTE Sine Wave Contrast Test Pelli-Robson CVS-1000.

VALORACIÓN OPTOMÉTRICA SENSIBILIDAD AL DESLUMBRAMIENTO Mon cv (Metrovision) Radio halo luminoso Pelli-Robson C-Quant Dispersión intraocular Mesotest: SC sin / con deslumbramiento.

EXPLORACIÓN PUPILAR ◼ Diámetro pupilar ◼ Fotópico con tarjeta pupilar y Visionix ◼ Mesópico con pupilómetro Colvard y Visionix 6-8 mm zona ◼ Pupila  óptica efectiva riesgo de destellos o halos nocturnos ◼ Perfil de ablación guiado por aberrometría.

PUPILOMETRÍA.

PUPILOMETRÍA.

PUPILOMETRÍA.

DIAMETRO CORNEAL BLANCO-BLANCO.

PRESIÓN INTRAOCULAR ◼ Descartar glaucoma o PIO ◼ Miopes con glaucoma de ángulo abierto (GAA) ◼ 9%-28% ◼ Población con glaucoma ◼ 7%-38% son miopes ◼ Población normal ◼ 3%-25% son miopes ◼ LASIK ◼ PIO de 65 mm Hg en la creación del flap.

PRESIÓN INTRAOCULAR ◼ Paciente con PIO o GAA ◼ Anamnesis ◼ Mal control PIO ◼ No cumplimiento de tratamiento o máximo uso ◼ Cirugías previas indican 1 enfermedad progresiva ◼ Explorar forma y excavación de nervio óptico, recuento de fibras nerviosas (OCT) y grado de pérdida de campo visual.

PRESIÓN INTRAOCULAR ◼ Paciente con PIO o GAA ◼ Paquimetría para tonómetro de aplanación de Goldmann ◼ Espesor corneal de 550 µm ◼ Corneas más finas dan PIO inferiores ◼ ≤450 µm se infraestima en 5.2 mm Hg ◼ Corneas más gruesas dan lecturas falsamente elevadas.

PRESIÓN INTRAOCULAR ◼ Factor de corrección mmHg mmHg.

PRESIÓN INTRAOCULAR ◼ Técnicas de ablación dan ◼ Corneas más delgadas ◼ PIO más bajas erróneas ◼ Dificultan el diagnóstico de glaucoma secundario a corticoesteroides post-cirugía ◼ Se recomienda el análisis de capas de fibras nerviosas ◼ Especial cláusula de consentimiento informado.

EXPLORACIÓN CON LÁMPARA DE HENDIDURA ◼ Párpados y segmento anterior ◼ Signos meibonitis ◼ Menisco blefaritis o lagrimal Ojo Seco ◼ Test de Schirmer ◼ BUT (break up time- tiempo ruptura lagrimal) ◼ Cicatrización conjuntival ◼ Problemas de succión Ojo seco: Erosiones epiteliales puntiformes.

BIOMICROSCOPÍA ◼ Cornea ◼ Distrofia de membrana basal epitelial ◼ Signos de Queratocono ◼ Adelgazamiento aumento de la corneal ◼ Endotelio y curvatura ◼ Distrofia de Fuchs: Edema corneal difuso por del descomposición endotelio ◼ Edema Corneal ◼ Edema estromal: guttata Cornea Escrecencias de material hialino a nivel m. Descemet.

EXPLORACIÓN POLO ANTERIOR ◼ Cámara anterior, iris y cristalino ◼ Cámara pequeña Problemas para LIOS ◼ Cristalino con opacidad en  50 años ◼ Lámpara de hendidura ◼ Tomografía coherencia óptica Visante AS-OCT.

EXPLORACIÓN RETINA ◼ Evaluación de humor vitreo, nervio óptico y retina ◼ Oftalmoscopio indirecto ◼ Oftalmoscopio directo ◼ Lámpara de hendidura ◼ Retinógrafo ◼ OCT: Pre / post ◼ Descartar ◼ Glaucoma ◼ Degeneración macular ◼ Retina periférica ◼ Roturas y desprendimientos ◼ Miopías elevadas tendencia a desprendimientos.

PAQUIMETRÍA ◼ Medida del espesor corneal central y paracentral ◼ Tipo de cirugía refractiva ◼ Descartar corneas finas ◼ Técnicas ◼ Paquimetría óptica y ultrasónica ◼ ◼ ◼ Tomografía de Coherencia óptica OCT Cámara Schiempflug Biometría ◼ Topografía paquimétrica.

PAQUIMETRÍA ◼ Espesor medio de córnea humana es de 550 µm ±3.3 µm ◼ Rango entre 472 µm a 651 µm ◼ LASIK ◼ ◼ ◼ ◼ Lecho Estromal Residual = Grosor corneal preoperatorio – Espesor Flap – Profundidad Ablación 340 µm = 550 µm - 160 µm - 50 µm Lecho Estromal Residual ≥ 50 % Grosor corneal preoperatorio o ≥250μm El excluir una córnea delgada reduce el riesgo postoperatorio de queratocono yatrógeno (ECTASIA) ◼ Espesor corneal final mayor de 400µm.

PAQUIMETRÍA • Menor espesor en el centro que en periferia • Se indica el punto de menor espesor corneal • Localización del espesor mínimo • Dif entre espesor central y mínimo, • Relación entre espesor central y periferia.

PAQUIMETRÍA Santhiago, Marcony R. (2016). Percent tissue altered and corneal ectasia. Current Opinion in Ophthalmology, 27(4), 311–315..

PAQUIMETRÍA Santhiago, Marcony R. (2016). Percent tissue altered and corneal ectasia. Current Opinion in Ophthalmology, 27(4), 311–315. Porcentaje de tejido alterado PTA = ( FT + AD ) / CCT < 40% of CCT PTA = 110+ 36 / 550 = 0,26 x 100 = 26% FT: flap thickness AD: ablation depth CCT: preoperative central corneal thickness.

MICROSCOPÍA ESPECULAR ENDOTELIO CORNEAL ◼ Capa única de células cuboidales que tapiza la membrana de Descemet. ◼ Tienen gran actividad metabólica, y son las responsables de mantener la transparencia evitando el edema corneal. ◼ Las células endoteliales no tienen capacidad mitótica, por lo que resulta en 1 disminución gradual de su nº con la edad. A medida que esto sucede, las células vecinas se extienden y crecen..

MICROSCOPÍA ESPECULAR ◼ Permite ◼ Visualización del mosaico endotelial corneal ◼ Recuento endotelial por mm2 ◼ Determina si existen cambios en la forma o tamaño de las células ◼ Nº de células endoteliales disminuye con la edad ◼ Nacimiento es de 4.000-5.000 células/mm2 ◼ 40 años es de 2400 células/mm2 ◼ 70-80 años de 1.000 células/mm2.

MICROSCOPÍA ESPECULAR ◼ ◼ ◼ Pacientes con recuento disminuido (guttata intensa o uso crónico de lentes de contacto) tienen mayor riesgo de sufrir descompensación corneal y queratopatía bullosa Pleomorfismo: Alteraciones en la forma celular Polimegatismo: Alteraciones del tamaño celular Microscopio especular.

MICROSCOPÍA ESPECULAR Microscopio especular.

TOPOGRAFÍA CORNEAL ◼ La topografía corneal provee 1 medida de la forma de la spfcie corneal ◼ El análisis de frente de onda da 1 medida de la calidad de la imagen retiniana, o función del sistema óptico completo del ojo ◼ Ambas medidas son necesarias en: ◼ Preoperatorio, planning, post-operatorio, seguimiento, diagnóstico de patologías y comprensión de síntomas visuales.

TOPOGRAFÍA CORNEAL ◼ La cirugía queratorrefractiva ◼ modifica la forma de la superficie corneal para mejorar la formación y calidad de la imagen (función) a nivel de la retina ◼ El conocimiento de cómo la forma y la función son integradas es crítico para entender los resultados y mejorar los procedimientos, ya que el 100% de las aberraciones inducidas emanan de la córnea.

TOPOGRAFÍA CORNEAL ◼ ◼ ◼ ◼ Analiza la forma de la superficie corneal Curvatura corneal Poder dióptrico Índices de simetría y regularidad. ◼ Detecta defectos de curvatura ◼ ◼ Queratocono Queratocono sub-clínico o fustro ◼ Degeneración pelúcida, queratoglobo marginal ectasias,.

GEOMETRÍA CORNEAL ◼ La córnea tiene la geometría de una superficie cónica de tipo elipse prolata ◼ Se aplana a medida que se aleja del apex ◼ Z = eje de revolución del conoide ◼ R = radio en el apex corneal ◼ Q = asfericidad de la spfcie (define el tipo de curva cónica) ◼ Marca el grado en que varía la curvatura desde el centro hasta la periferia: ◼ La periferia se aplana en córnea normal y se curva en el LASIK.

TOPOGRAFÍA CORNEAL FORMA PROLATA Y OBLATA ◼ Son términos para describir la forma asférica corneal en la zona central ◼ Una sección cónica es derivada por la intersección de 1 plano con 1 cono ◼ 1 elipsoide prolato tiene más curvatura en el centro y decrece hacia periferia (fg c) ◼ 1 elipsoide oblato tiene menos curvatura en el centro y aumenta hacia periferia (fg b).

QUERATOMETRÍA ◼ La curvatura en un pto de 1 spfcie es dependiente del plano de intersección ◼ La curvatura es menor en el eje más largo y mayor en la dirección del plano perpendicular ◼ Planos de intersección ◼ Tangencial que incluye el eje central de la córnea ◼ Sagital perpendicular al tangencial. Existe para cada pto paracentral y periférico de la córnea ◼ Curvatura = ◼ unidades relativas de curvatura r 1 = mm-1.

GEOMETRÍA CORNEAL.