Instalación de catéter venoso central por ultrasonido.

Instalación de catéter venoso central por ultrasonido..

La instalación de un catéter venoso central es una situación frecuente en el servicio de urgencias. En 1978 fue descrita la primera cateterización guiada por ultrasoni-do, demostrando así su efectividad y la disminución de las complicaciones mecánicas ..

La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular. Este procedimiento debe realizarse por personal ca- pacitado. La técnica convencional de Seldinger descrita en 1953 y modificada es la más difundida y la de mayor aceptación..

Dentro de la literatura se menciona como evidencia de grado 1A el acceso yugular interno por ultrasonido y como grado 2C el acceso subclavio guiado ..

Anatomia Yugular Interna. La ubicación clásica descrita para la vena yugular interna es anterolateral en relación con la arteria carótida común en 9 a 92% de los casos , lateral en 0 a 84%, anterior en 0 a 16%, pos- terior en 0 a 9% y medial en 0 a 5.5%.2,8 El diámetro promedio de la vena yugular interna es de 11.5 mm, pero el diámetro mínimo se describe de 5 mm en 13 a 18% de los sujetos . Existen además diferencias entre la vena yugular derecha e izquierda , siendo la primera más grande en 65% de los pacientes ..

Cuadro 2. Beneficios e inconvenientes de la instalaciön de CVC guiada por ultrasonido. Beneficios Visualizaciön de las estructuras vasculares Ubicaciön Optima de la aguja Protecciön ante la perforaciön de la pared posterior de la VYI Ubicaciön precisa del catéter Disminuciön en el tiempo del procedimiento Disminuciön en el nümero de intentos Baja tasa de complicaciones Inconvenientes Necesidad de tecnologia Pérdida de habilidades técnicas usando puntos anatömicos Falsa sensaciön de seguridad Aumento en el costo de los equipos.

Cuadro 1 . Indicaciones y contraindicaciones para la instalaciön de CVC. Indicaciones Mediciön de presiön venosa central Requerimientos de mültiples infusiones en forma simultanea Administraciön de drogas vasoactivas Quimioterapia Antibiöticos tales como anfotericina-B e infusiones hiperosmolares o por largos periodos Malos accesos venosos periféricos Nutriciön parenteral Procedimientos dialiticos Pacientes con riesgo potencial de instalar falla cardiovascular Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas: • Rechazo del paciente • Coagulopat(a severa Contraindicaciones relativas: • Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia Hernia inguinal en accesos femorales • Alteraciones carotideas en accesos yugulares Paciente inquieto y no cooperador • Cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales Traqueostomia con abundantes secreciones en abordajes yugulares Punciön de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes • cirröticos Hipertensiön arterial severa en accesos yugulares y subclavios Infecciön proxima o en el sitio de inserciön • Trombosis de la vena.

Punción con ultrasonido en un modelo de entrenamiento con su respectiva imagen ecográfica ..

OLUOD. VENA YUGULAR. La identificación de la vena es fácil por su compresibilidad y por la ausencia de pulsatiliidad . Los movimientos rotatorios del cuello pueden modificar el diámetro de la vena y el grado de superposición respecto a la carótida . La combinación de rotación cervical y Trendelemburg pueden mejorar la visualización de la vena. Los vasos se pueden localizar en posición transversal (“ fuera de plano ”) o longitudinal (“ en plano ”)..

YugularQapsa a la pt±si6h —Yugular--no-colapsa.

Colocación en Yugular ecoguiada. Vas 3.7 Vas _ L38.

La preparación para la colocación ecoguiada es la misma que para la colocación a ciegas tradicional . Muy importante la asepsia quirúrgica con la sonda . No olvidar informar y dar Consentimiento . 1o. Análisis preliminar del paciente , de su estado clínico y de si tolera determinada postura . 2o. Preparación del material: Guantes , bata , mascarilla , gorro . ■ Gasas y paños estériles . ■ Antiséptico ( clorhexidina o povidona iodada ). ■ Anestésico local ( lidocaína ). ■ Jeringas de 5 y 10 ml. ■ SSF ■ set de catéter o vía central ( contiene Aguja o cánula introductora , guía metálica y dilatadores ) ■ Seda y hoja de bisturi ́. ■ Apósitos 3o. Limpieza y desinfección de la zona. 4o. Delimitar campo estéril . 5o. Anestesia local. 5-6 ml. de lidocaína al 1-2%.

Ventana ecográfica donde se observa relación de la vena yugular y estructuras vecinas..

Se pueden utilizar planos transversales y / o longitudinales para localizar y canular la vena seleccionada . Una posición transversal ( eje corto ), es util para el acceso a los vasos cerca de la superficie de la piel , tal como la vena yugular interna. Para vasos más profundos , por ejemplo la vena femoral comun , se puede usar una combinación ; comenzando con una posición transversal para identificar el vaso , seguido de rotación a la vista longitudinal, avanzar inicialmente la aguja y completar la canulación ..

Como elementos adicionales , cuando se utiliza ultrasonido para un acceso venoso central son necesarios otros implementos que garanticen la asepsia de la sonda como el estoquinete y gel conductor estéril ..

En general, se ubica el paciente entre 10 y 20 grados en Trendelenburg, para disminuir el riesgo de embolismo y buscar que la vena se dilate, en caso de accesos yugulares ; la cabeza se gira en sentido contrario al sitio de punción , se realiza un reconocimiento anatómico bilateral de las estructuras vasculares , en dirección medio lateral, asegurándose que no exista trombosis , se busca el mejor sitio para la punción a nivel de cuello y de vasos subclavios . Una vez elegido el sitio de punción , se realiza asepsia y antisepsia del área con clorhexidina por 60 segundos , se colocan campos estériles , todos los lumenes del catéter deben ser purgados con solución salina, se cubre la sonda del transductor con estoquinete estéril.

Adicionalmente al disponer del ecógrafo podemos realizar un serie de comprobaciones para garantizar la seguridad del procedimiento, como un barrido ecográfico de pleura y pulmón, buscar si hay deslizamiento pleural que descarte neumotórax, lo que ofrece un valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) más alto que la radiografía de tórax; buscar líquido libre para descartar hemotórax y finalmente comprobar la correcta ubicación ecográfica del catéter en la aurícula derecha, con ventana subxifoidea apical y bolo en la vía distal del catéter con 10 centímetros de solución salina..

Técnica de Seldinger:          Se pincha percutáneamente el vaso. Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja , no se debe forzar si se encuentra resistencia, se debe introducir hasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en este caso retirar la guía unos cm). Debe dejarse fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el catéter sobre esta. Retirar la aguja o cánula sobre la guía. Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí para facilitar la posterior introducción del catéter. Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo . No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo. Retirar el dilatador, dejando la guía. Introducir el catéter a través de la guía; atención a no introducir la punta del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía no salga por el cabo distal del catéter. Retirar la guía sobre el catéter. Fijar con puntos y Rx control.

Punta de Ia aguja.

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