Protocolo de Perfusão Orientada por Oxigênio

Fluxo Ideal de Perfusão na CEC Adulta Protocolo individualizado pela oferta de Oxigênio (DOzi) Assinado If Gemini Notebook.

Paradigma do Fluxo: A Evolução Conceitos Antigos (Prata) • Foco no Índice Cardíaco Fixo (ex: 2,4 L/min/m? para todos). • Cego à hemodiluição e à temperatura real. • O fluxo é visto como um fim em si mesmo. Direcionado por Oxigênio - GDP (Ouro) • Foco na Oferta de 0, Indexada (DO,i). • Alvos individualizados: ≥ 280 (habitual) ou ≥ 300 (alto risco). • Validação metabólica contínua (DO, i/VCO,i, Lactato). • O fluxo é apenas o veículo da oferta. Ai Gemini Notebook.

Fisiologia do Fluxo Real: O Limiar Crítico Limiar Crítico + O Ponto Crítico DO,i cai abaixo de ~272 mL/min/m?. Abaixo do Limiar (Dependência Patológica) Surge o metabolismo • anaeróbio. Ocorre aumento do lactato e VCO2. Consumption (VO2) Acima do Limiar (Independência) • O consumo (VOZ) é mantido pela extração periférica compensatória. Delivery (DO2) O Órgão Sentinela A medula renal é fisiologicamente hipóxica. A dose-tempo abaixo do limiar (Área Sob a Curva) é o principal preditor de Lesão Renal Aguda (LRA) na CEC. M Gemini Notebook.

Fatores de Dependência Real: As 3 Alavancas da DO2 DOzi = (Fluxo) × (Hemoglobina) × (Saturação) × 10 1. O Fluxo (Q) • Controlado pela bomba (débito cardíaco artificial). 2. A Hemoglobina (Hb) • Limitada pela hemodiluição, prime e VSE. 3. A Saturação (Sa02) • Oferta respiratória (FiOz/oxigenador). A Influência Térmica O consumo de 02 (VO2) cai de forma exponencial com a temperatura (~7% por °C). O fluxo basal absoluto deve respeitar essa queda. - Gemini Notebook.

O Método Completo: 6 Passos da Prescrição 1 Passo 1: ASC Adequada Usar peso real na maioria; peso ajustado no obeso (IMC ≥ 35). 2 Passo 2: Volemia e Hb Estimar a hemodiluição (prime/RAP/VAP). Passo 3: CaO, Previsto Capacidade de transporte no oxigenador. 4 Passo 4: Meta de DO,i Definir o piso (280 habitual, 300 alto risco). 5 Passo 5: Fluxo Prescrito O Maior Valor entre a regra termica e a regra de 02: 6 Passo 6: Validação Titular pelos marcadores metabólicos ao longo de toda a CEC. Gemini Notebook.

Explicando a Matemática: A Genialidade da Regra 20/22 SELECIONE O MAIOR Piso Térmico Requisito de 02 Índice de 02 A Regra (Índice de 02) I-O2 = Constante K ÷ Hb K = 20 Meta DO,i 280 (Paciente de risco habitual). K = 22 Meta DO,i 300 (Alto risco renal, sepse, hipermetabolismo). O Fluxo Ideal (em L/min) = ASC x o MAIOR índice. O Piso Térmico • Maior Valor entre a maretoça de a reao térmico. • Meta DO,i 300 (Alto risco renal, sepse, evarirava de térmica. A simplificação matemática gera um erro conservador máximo de 4.8%. É o cálculo exato resolvido em 30 segundos à beira da máquina. ^ Gemini Notebook.

Fisiologia da Segurança: O Piso Térmico (I-T) A Fórmula: I-T = 2,2 - 0,06 × (37 - T) Por que não podemos zerar o fluxo quando a Hb está muito alta? • A curva térmica garante a perfusão da microcirculação. • Garante a lavagem adequada do CO, celular (prevenção de gap elevado). • Fornece margem de segurança para o atraso do metabolismo real em relação à temperatura central durante resfriamento e reaquecimento. A Gemini Nofebook.

Limites Operacionais: A Fronteira do Protocolo Quando USAR a Regra Rápida • • CEC adulta convencional ou minimamente invasiva. • • Hemoglobina na faixa de 7 a 12 g/dL. • Temperaturas entre 20°C e 37°C. Quando NÃO Usar (Limitações do Método) X • Anemia profunda (Hb < 7 g/dL) ou Pa02 < 100 mmHg (Exige cálculo exato). X • Hipotermia Profunda (< 20°C) ou PCHT. X • Perfusão Cerebral Anterógrada Seletiva (Protocolos NIRS locais prevalecem). X • Vasoplegia Severa/Sepse extrema onde a Sv0½ se torna cega por shunt capilar. Ai Gemini Noteboc.

Exemplo Prático: Caso 1 Perfil do Paciente • Homem, 68a. • Alto Risco: DRC, Diabético. • Revascularização do Miocárdio com Hipotermia Leve (34°C). Os Cálculos Iniciais • ASC = 1.98 m2 • Hb Estimada = 10.2 • Meta K = 22 0 = R • Índice-0, = 22 ÷ 10.2 = 2.16 • Índice-Térmico = 2.02 • Fluxo Prescrito Inicial: 4.2 L/min 0 Evento: O Reaquecimento Crítico • Aos 60 min, a temperatura sobe (aumentando VO,) e a Hb cai para 9.2 devido a cristaloides/cardioplegia. Erro Evitado: • Manter o fluxo baixo da hipotermia cega o sistema. Ação imediata: Elevar fluxo antes que o lactato suba, protegendo o rim já em risco. - Gemini Nofebook.

Exemplo Prático: Caso 2 Perfil: Mulher, 47a, IMC 39.8 (Obesa Grau III). Endocardite ativa. Normotermia (36°C). • ASC Real • ASC Ajustada 0 Problema da ASC ASC Real (2.13 m?) vs ASC Ajustada (1.79 m2). Prescrever pela real superestima a massa metabólica e exige fluxos irreais (> 5.5 L/min), arriscando drenagem insuficiente. A Matemática • Ho calculada pela Volemia de Lemmen = 8.1 • K = 22 (Alto Risco). •K= 22 (Alto Risco). • Índice-0, = 22 ÷ 8.1 = 2.72 • Índice-Térmico = 2.14 Ação • Prescrição inicial de 4.8 L/min (pela ajustada) e validação estrita contínua. VSE em obesos jamais deve usar os 65ml/kg padronizados. A Gemini Nofeboo.

Exemplo Prático: Caso 3 (Choque Vasoplégico na CEC) O Evento • Evolução do Caso 2. • PAM = 48 mmHg. • Lactato em ascensão (3.1). • Contudo, a Sv0, parece ótima (80%). Fisiologia Oculta • Vasoplegia com shunt microcirculatório. O oxigênio não chega à célula; passa direto para a via venosa. • A Sv0, é falsamente tranquilizadora. Resolução Rápida 1. Vasopressor (Noradrenalina) para elevar PAM. 2. Jamais reduzir o fluxo de bomba para mascarar a pressão. 3. Transfusão focada na inadequação metabólica primária (DO, atingindo limite de drenagem). A Gemini Nofebook.

A Matriz de Ação: Algoritmo de Correção da DOzi DO2i < Meta ou Déficit Metabólico Identificado 911• 105 A Confirmar Sensor de fluxo real, calibração, Hb não estimada. Aumentar Fluxo Até limite venoso/VAVD/pressão de linha. Aumentar Hb sem sangue Ultrafiltração, restrição de cristaloides Reduzir VO, Aprofundar anestesia, resfriarnento estratégico 1-2°C. Corrigir Distribuição Vasodilatadores ou Vasopressores. Transfusão Direcionada Decisão fisiológica compartilhada, nunca por um número isolado. Mi Gemini Notebook.

Síntese: Marcadores de Adequação e Qualidade Validação Contínua (O que observar) • Sv0, contínua ≥ 70-75% e OZER ≤ 30%. • Lactato < 2 mmol/L e estável (Atenção ao aumento > 0.5). • DO,i / VCO_i > 5.3 (Alarme severo em ≤ 5.0). Indicadores Institucionais (O que auditar) • Tempo cumulativo abaixo da meta de DOi (< 10% da CEC). • Nadir absoluto da DO i nunca inferior a 272. Regra de Ouro • Pressão e fluxo são variáveis diferentes. • Hipertensão se trata com vasodilatador/anestesia, nunca com redução sustentada de fluxo. VASO ANES - Gemini Notebook.

Fundamentação e Referências Baseado nas diretrizes globais de Perfusão Orientada por Metas (GDP): • EACTS/EACTAIC/EBCP Guidelines 2024 • STS/SCA/AmSECT Standards & Guidelines • SBCCV/SBCEC Padrões Brasileiros de Perfusão • GIFT Trial (Ranucci 2018) & Mukaida Time-Dose Response (2019). Revisão ortográfica e científica aplicada. Assinado Jf Perfusionista Sênior • Especialista ELSO em ECMO (VA/VV) Ai Gemini Notebook.