Scene 1

33
g JowqdqS De
ActualiZaciöp
Pediét2icq
ÜNI'VALLE
INFECCION DE VIAS
URINARIAS EN PEDIATRIA
MARTHA ISABEL CARRASCAL GUZMAN
NEFROLOGA PEDIATRA
DOCENTE DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA UNIVALLE
18 y 19 de Matzo .2021•
O@jomadaspediatriauv /jomadaspediatriauv

Scene 2

Aislamiento de gérmenes en la orina en presencia de síntomas sistémicos o urinarios.

Reaffirmation of  aap  clinical practice guideline: The diagnosis and management of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children 2-24 months of age. Pediatrics. 2016;138(6).

Scene 3

ITU infección bacteriana más común en la infancia Síntomas difieren de acuerdo a la edad del niño Neonatos:  prevalencia más alta en hombres, mayor riesgo de  urosepsis , agente etiológico más frecuente E.  coli .  Prevalencia del 7.8% en niños mayores Incidencia en niños más alta los primeros 6 meses de vida (5.3%) y desciende con la edad al 2% de 1-6 años.  En niñas la prevalencia es menor a los 6 meses (2%) y aumenta al 11% de 1-6 años de edad.

Scene 4

Bacteriana:  Escherichia coli (54-67%) Klebsiella spp (6-7%) Proteus spp (5-12%) Enterococcus spp (3-9%) Pseudomonas aeruginosa (2-6%) Viral: Adenovirus Enterovirus Echovirus Virus Coxsackie Hongos: Cándida spp Cryptococcus   neoformans Aspergillus spp

Más común Provenientes de Flora Intestinal

Limitadas a tracto urinario inferior.  Adenovirus: Cistitis Hemorrágica

Poco común; Niños con cateterismo urinario, anomalías de tracto urinario, uso crónico antibióticos de amplio espectro, inmunosupresión

Leung  A., et al.  Urinary Tract Infection in Children.  Recent   Patents   on   Inflammation  &  Allergy   Drug  Discovery 2019, 13, 2-18.

Scene 5

Bacteria   Asciende del área  periuretral Migración retrógrada por la uretra   Alcanza la vejiga y tracto urinario.

Colonización periuretral con una bacteria  uropatogénica

Restantes: Introducida por instrumentación (Ej. Cateterismo) Diseminación Hematógena

Eric  Balighian  and Michael Burke. Urinary Tract Infections in Children. Pediatrics in Review 2018;39;3

Scene 6

1. Adherencia y Colonización 2. Ascenso al riñón 3. Diseminación al Torrente Sanguíneo

Mireles A., et al.  Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options Nature   reviews   microbiology . 2015 (3): 269-284

Scene 7

A n t e c ede n t e   p r e v i o   d e   I V U . F i eb r e   r e c u r r e n t e   d e   o r i g en   d e s c o n o c i d o. Di a g n o s t i c o   a n t e n a t a l   d e   m a l f o r m ac i ón   r e n a l   o   u r o l óg i c a . A n t e c ede n t e   f a m ili a r   d e   R V U   o   en f e r m ed a d   r en a l .

N i ñ o   m e n or   d e   6   m e s e s . E s t r e ñ i m i e n t o. Di s f un c i ón   v e s i c a l . V e j i g a   p a r ede s   en g r o s a d a s . M a s a   a bd o m i n a l   o   d e   l a   v e j i g a L e s i ón   e s p i n a l .

U r i n a ry   t r a c t   i n f e c ti o n   i n   c h il d ren   ( N I C E )   20 17 Millner  Et al, Pe diatr Clin N Am 66 (2019) 1–13

Scene 8

Factores que aumentan colonización periuretral:  pH vaginal alto Niños no circuncidados (espacio prepucial es un reservorio para bacterias) Factores de Riesgo para Cistitis: Ser mujer  Tener actividad sexual Antecedente de ITU Infección vaginal Diabetes, obesidad, susceptibilidad genética Factores de Riesgo para ITU Complicada: Inmunosupresión Obstrucción urinaria Vejiga  neurogenica Inmunosupresión  Falla renal Trasplante renal Embarazo Cuerpos extraños como cálculos, catéteres, dispositivos de drenaje.

Scene 9

De acuerdo al sitio anatómico De a cuerdo a la severidad De acuerdo al Episodio De acuerdo a los Síntomas De acuerdo a factores asociados a Complicación

Update of the EAU/ESPU guidelines on urinary tract infections in children, Journal of Pediatric Urology, https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2021.01.037

Scene 10

Clasificación según el sitio: ITU tracto bajo: Cistitis Inflamación de la mucosa de la vejiga Disuria, frecuencia y urgencia miccional, enuresis, hematuria, dolor suprapúbico, orina maloliente. Puede incluir epididimitis con inflamación del escroto y síntomas de tracto urinario bajo. ITU de tracto alto: Pielonefritis Infección piogénica difusa de la pelvis y parénquima renal Fiebre, escalofríos, dolor en flanco Puede generar shock séptico

Scene 11

Clasificación según la severidad: Leve:  Síntomas leves, tolerancia a la vía oral y medicación oral; ITU de tracto bajo Severa:  Vómito persistente, deshidratación, fiebre >39°C

Scene 12

Clasificación según el episodio: Primera ITU: Relacionado con anomalías anatómicas ITU recurrente: ITU no Resuelta Tratamiento inadecuado para la eliminación bacteriana del tracto urinario ITU persistente Re-emergencia de la bacteria en un sitio del tracto urinario, que no puede erradicarse (ej. cálculos o segmentos renales no  funcionantes ); el mismo patógeno. Reinfección Cada episodio puede ser causado por un microorganismo distinto. Breakthrough  UTI: ITU que ocurre en pacientes que reciben profilaxis antimicrobiana

Scene 13

Clasificación según los síntomas: Bacteriuria Asintomática: Bacteria  uropatogénica  atenuada por  lel  huésped, o colonización de la vejiga por una bacteria no virulenta que no activa una respuesta sintomática ITU sintomática: Inicio de síntomas (dolor  suprapúbico , síntomas irritativos, fiebre, malestar)

Scene 14

Clasificación según factores de complicación: ITU no complicada: Infección en pacientes con tracto urinario de morfología y funcionalidad normal Sistema inmune competente Se puede manejar ambulatoriamente ITU complicada: Niños con patología mecánica o funcional del tracto urinario conocida.  Requieren hospitalización y antibióticos parenterales

Scene 15

RN -  < 3  meses 		 Signos  de sepsis:   Irritabilidad   Letargia Rechazo   alimentación Vómitos Diarrea Fiebre / Hipotermia Ictericia Oliguria o  poliuria .

NICE.  National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary tract infection in children. 2017.

Scene 16

Menor  de 2  años :  Fiebre Vómitos Anorexia Dolor abdominal Irritabilidad

Scene 17

Presentación Clínica: Mayores de 2 años

ITU baja: Disuria Aumento de la frecuencia miccional Discomfort suprapúbico ITU alta: Síntomas sistémicos

Scene 18

Scene 19

Demostrar proceso inflamatorio en la orina y crecimiento de bacterias en el  urocultivo

Scene 20

J o u r n a l   o f   P e d ia t r i c   U r o l o g y   (2017) .   h tt p : // d x . d o i . o r g / 10 . 1016 / j . j pu r o l . 2017 . 07 . 018

T É CN ICA   D E   R E C O L E CC IÓ N   D E   O R I NA

Scene 21

Bo l sa   r e c o le c t o r a   d e   o r i n a

85 %   f als o s   p o si t i v o s. S o l o   si r v e   e n   c as o   d e   qu e   r es u l t e   n e g a t i v o .

J o u r n a l   o f   P e d ia t r i c   U r o l o g y   (2017) .   h tt p : // d x . d o i . o r g / 10 . 1016 / j . j pu r o l . 2017 . 07 . 018 Kaufman J. Arch Dis Child  Educ   Pract  Ed 2019;0:1–8. doi:10.1136/archdischild-2019-317237

Scene 22

Estimular micción < 6m Tasas éxito       	50 % (< 3m)  	86 % (< 30 días) Tiempos medios de recolección 	1 a 5 min Tasas de contaminación  	 16-27%

Labrosse M, et al. Pediatrics. 2016;138(3):e20160573

https :// www.youtube.com / watch?v =aEKMNT_SpM8

Scene 23

2 a 3 personas  Tasas éxito:  27% Combinada:  76-87%         Dificultad para manejar la posición en 50%

Kaufman  BMJ 2017;357:j1341.  http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j1341

Scene 24

Neonatos, lactantes, o niños no entrenados:  Bolsa colectora adherida a genitales limpios :  Riesgo contaminación 50-60%.  Si resultado negativo permite descartar ITU Colección de orina limpia:  Vaciamiento espontáneo, con o sin masaje, en un recipiente estéril.  Riesgo contaminación 26%, si es negativo permite descartar ITU Cateterismo vesical transuretral:  Rápido, seguro, tasa de contaminación del 10%;  Esta muestra puede usarse para urocultivo. Aspiración por punción suprapúbica:  Método más invasivo, tasa de contaminación del 1% Se puede usar para urocultivo. Si por bolsa colectora o colección espontánea, es positivo, se debe confirmar con cateterismo o punción suprapúbica para cultivos. Niños con control de esfínteres: Colección espontánea de orina a la mitad del chorro, después de aseo cuidadoso de genitales externos.

Scene 25

S e   r e qu i e r e   e l   a n á li s i s   e n   c on j un t o     d e   l o s   d i f e r e n t e s   d at o s   a po r t a do s   po r   e l   u r o a n á li s i s . La  p r e s e nc i a   d e   ≥ 1 0   l e uc o c i t o s /u L   o   ≥   5 / c am p o   e s   e l   me j o r   i nd ic a do r . Si   n o   h a y   e s t e r a s a ,   n i t ri t o s   n i   a l t e r a ci ó n   d e l   s e d i m e n to   l a   p r ob a b ili d ad   d e   I VU   e s   < 1 % .

Scene 26

Bolsa recolectora:>100.000  UFC        Chorro medio:>1.000-10.000 UFC Sondaje vesical:>1.000-10.000 UFC Punción  supra púbica: cualquier  número

Scene 27

Tratamiento: Antibioticoterapia Empírica

La opción depende del patrón de sensibilidad local, adherencia del paciente, costos, historia de ITU previa, patrón de sensibilidad individual en ITU previas.

Scene 28

Ruta de Administración :  Basado en la edad del paciente, sospecha de  urosepsis , tolerancia a líquidos, comida y medicamentos orales, vómito, diarrea y pielonefritis complicada.  Neonatos y menores de 2 meses se prefiere vía parenteral por incidencia aumentada de  urosepsis  y pielonefritis severa

Scene 29

Guías de antibióticos locales pueden guiar la escogencia del tipo de antibiótico

Scene 30

Tratamiento antibiótico según la epidemiología local

Estudios realizados en Cali-Valle del Cauca-Colombia

Scene 31

Realizado en HUV, HICN, Consultorios. Edades RN a adolescentes. Urocultivos  en niños tomados por PSP, cateterismo o mitad micción.  No  urocultivos  con bolsa. N= 123  urocultivos

Scene 32

Etiología Bacteriana en ITU Pediatrica en  niños de Cali 2005  n= 123 urocultivos

Scene 33

N: 123 e.  Coli : 72% Klebsiella : 16,4% Proteus : 2,5% Otros: 9% Para manejo ambulatorio se recomiendan: cefuroxime, cefixime,  acido nalidixico. Debe evitarse el uso de  cefalexina , TMP-SMX, ampicilina y  amoxicilina . Se recomienda de forma parenteral:  ceftriaxona  y  amikacina .

Scene 34

Patrones de resistencia antimicrobiana de Patógenos Urinarios  Aislados de pacientes Pediátricos De 0-14 años Hospitalizados en Instituciones de 2 y 3 nivel de la ciudad de Cali en el 2015

Diana Pacheco Residente de Pediatría Universidad del Valle

H.U.V
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEL VALLE
Evaristo Garcia E.S.E

Scene 35

Patrones de resistencia antimicrobiana de Patógenos Urinarios  aislados de pacientes Pediátricos De 0-14 años Hospitalizados en Instituciones de 2 y 3 nivel de la ciudad de Cali en el 2015

Características del episodio actual n % Forma de recolección  Sonda Vesical  101 60.5 % M. Espontánea 45 27 % Bolsa  Recolect . 14 8.3 % PSP* 7 4.2 % Clasificación de germen Gram (+) 11 6.5 % Gram (-) 148 88.7 % Hongo 8 4.8 %

Scene 36

Prevalencia de los 5 gérmenes  más frecuentes de acuerdo a la institución

Gérmenes Clínica Farallones Hospital Mario Correa HUV Total E.  coli 27 (34.6%) 12 (15.4%)  39 (50%) 78 (46.7%) E.Coli  BLEE 3  (33.3%) 1 (11.2%) 5 (55.5%) 9 (11.5%) E.Coli   Carbapenemasa - - 1 (100%) 1 (1.28%) Klebsiella  Pneumoniae   5 (16%) - 26 (84%) 31 K.   Pneumoniae  BLEE 2 (12%) - 15 (88%) 17 (54.8%) K.   Pneumoniae   Carbap . - - 5 (100%) 5  P.  Aeruginosa   2 (28%) - 5 (72%) 7 Enterococcus   Faecalis 1 (14%) - 6 (86%) 7 Proteus    Mirabilis - 1  (20%) 4 (80%) 5

Scene 37

Sensibilidad a ABS para IU en estudios  en Cali .

Antibiotico   Estudio 2005   N =  123  Estudio 2015   N= 167  Ampicilina   20%  25%  Ceftriaxona   97%  73%  Cefepime 95%  69%  Gentamicina   85%  70%  Amikacina   90%  95%

Scene 38

Scene 39

Conclusiones: Resultados en cursos cortos (1-3 días) son inferiores a cursos de 7-14 días Cistitis puede ser tratada con 3-5 días de antibióticos.  No diferencias significativas entre  7 días de antibiótico parenteral y regímenes más largos en lactantes menores, y se puede considerar un curso corto de antibiótico parenteral con paso temprano a oral. Si tratamiento ambulatorio, seguimiento y supervisión médica. No superioridad en tratamiento endovenoso comparado con el oral

Scene 40

Ecografía Renal:  Realizar en primeras 24  hrs  en lactantes con ITU febril para descartar obstrucción del trato urinario superior e inferior.   Realizarse pre y post miccional  en niños que controlan esfínteres.  Se  realiza en niños con primer episodio de ITU

Descartar  anormalidad en el tracto urinario.

Scene 41

A c i d o   d i m e r c a p t o -s u cc i n i c o   ( D M S A ). R e a b s o r b i d o   p o r   t úbu l os   r en a l e s   y   f i j a d o   e n   c é l u l a s   t ubu l a r e s . U tili d a d: P o s i c i ó n . T a m a ñ o. E s t i m a r   l a   f un c i ón   r e n a l   d i f e r e n c i a l . D e f e c t os   f o c a l e s   p a r e nqu i ma t o s o s . - A g ud o :   P i e l o n e f r i t i s . - C r ó n i c o   ( 4 - 6   m e s e s ):   C i c a tr i c e s.

Scene 42

Uretrocistografía  Miccional: Gold estándar para descartar reflujo vesicoureteral Puede excluir la presencia de obstrucción  infravesical Fxs  riesgo para RVU y cicatrices: ecografía renal anormal, fiebre alto grado, infecciones por gérmenes diferentes a  E.  Coli

Scene 43

Debo administrar tratamiento antibiótico a mi paciente antes de hacer la  uretrocistografia  miccional?

Aunque se prescribe tratamiento antibiótico su uso es debatido.. Se recomienda dosis completa de antibiótico  durante 3 días en  pctes  menores de 1 año  con anomalías  importantes del tracto urinario. Grado de evidencia C

Updated Italian recommendations for the diagnosis, treatment and follow‐up of the first febrile urinary tract infection in young children.  Acta   Paediatr . 2020;109:236–247. https://doi.org/10.1111/apa.14988

Scene 44

Educación a la familia y al paciente Adecuada técnica de micción Tener  habito  intestinal adecuado. Si hay estreñimiento manejarlo Adecuada técnica de higiene de genitales externos  Adecuada hidratación Orinar cada 2-3 horas

Scene 45

Indicaciones: ITU recurrente con  anomalía del tracto urinario. Niños con RVU grado  III, IV o V o anomalías urológicas mayores después de una ITU.  Opciones: Profilaxis con nitrofurantoina (1-2 mg/kg) o TMP-SMX (1-2mg de TMP y 5-10 mg de SMX x Kg de peso) una vez al día es efectivo. Nitrofurantoina  y TMP-SMX no recomendados en menores de 6 semanas: Cefalosporinas de 1ra generación   Cefalexina  20 mg/kg al día

Scene 46

Suplementos: Cramberry  (jugo) ha mostrado disminuye riesgo de ITU en niños sanos y en niños con anomalías urogenitales parece ser efectivo. Resultados variables. Probióticos han mostrado controversia. Meta-análisis donde trae resultados junto con profilaxis antibiótica concomitante. Vitamina A: resultados prometedores en prevención de cicatrices renales en pielonefritis aguda en niños Vitamina E: puede disminuir los síntomas de ITU

Prevenir recurrencias   evitar cicatrices renales

Scene 47

Inmediatamente diagnostique ITU trátela y  asi  disminuir riesgo de cicatrices renales Antes de iniciar  manejo antibiótico  hay que realizar  siempre  uroanalisis  y  urocultivo T r a t a m i e n t o antibiótico  administrar   durante    7 - 1 4   d ía s . No hay superioridad usando tratamientos mas  largos. N o   d i f e r e n c i a   e n t r e tratamiento   o r a l   y   e n d o v e n o s o . Ajustar  la terapia empírica  con resultado de  urocultivo No dar  tratamiento antibiótico a las bacteriurias asintomáticas

Scene 48

TITULO EJEMPLO

 J o u r n a l   o f   P e d ia t r i c   U r o l o g y   (2017) .   h tt p : // d x . d o i . o r g / 10 . 1016 / j . j pu r o l . 2017 . 07 . 018

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 J o u r n a l   o f   P e d ia t r i c   U r o l o g y   (2017) .   h tt p : // d x . d o i . o r g / 10 . 1016 / j . j pu r o l . 2017 . 07 . 018 Kaufman J. Arch Dis Child  Educ   Pract  Ed 2019;0:1–8. doi:10.1136/archdischild-2019-317237

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 Kaufman  BMJ 2017;357:j1341.  http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j1341