Scene 1

Marcadores de perfusión tisular en shock séptico

Perego, Juliana Sanchez Pais, Florencia Residencia Bioquímica Clínica Hospital Ramos Mejía Agosto 2021

Scene 2

Ingresa por la guardia un paciente de sexo masculino, 83 años de edad.

SIGNOS VITALES TA 90/60 mmHg ; FC 80/min; FR 21/min;  T 35.3 °C ; SatO2 (FiO2 21%) 96%

Se solicita tomografía de tórax y se envía una muestra de sangre al laboratorio de urgencias para el análisis de gases en sangre y el estado ácido - base.

Scene 3

ANTICOAGULANTE HEPARINA DE LITIO LIOFILIZADA BALANCEADA CON CALCIO

Procesar lo antes posible o mantener a 4°C.

Eliminación inadecuada de la solución de lavado de la vía.

Efecto de la dilución por el uso de heparina de sodio en solución acuosa.

Scene 4

7,35 - 7,45 35 - 45  80 - 100 21 - 26 [-3.0 - 3.0] 95 - 98

Scene 5

El paciente evoluciona hemodinámicamente estable, hipotérmico, anúrico y con requerimientos de oxígeno.

TOMOGRAFÍA DE TORAX Se observa una imagen de consolidación pulmonar con broncograma aéreo.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Ceftriaxona Metronidazol

LABORATORIO Se evidencian plaquetopenia y alteración de la función renal y hepática.

Scene 6

7,31 - 7,41 40 - 50  30 - 40 21 - 26 mEq/L [-3.0 - 3.0] 70 - 75

Scene 7

ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP NORMAL

ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP AUMENTADO

Scene 8

pH = 7,13 pCO2 = 22,5 mmHg pO2 = 84,6 mmHg HCO3- = 7,4 mEq/L EB = -21.6  sO2 = 92,6%

7,35 - 7,45 35 - 45 mmHg 80 - 100 mmHg 22 - 26 mEq/L 95 - 98 %

Na+ = 136 mmol/L K+ = 2,8 mmol/L Cl- = 109 mmol/L

135 - 145 mmol/L 3,5 - 4,5 mmol/L 94 - 106 mmol/L

ANIÓN GAP (AG) = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])

AG corregido  = AG + 2,5 x (Albúmina normal - Albúmina paciente)

Scene 9

Scene 10

TERCERA DEFINICIÓN DEL CONSENSO INTERNACIONAL PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO (2016)

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del huésped a la infección

Table I. Sequential Organ Failure %orea
13-14
System
Respiration
pao
(kPa2)
Coagulation
Platelets,
Liver
*10'/pL
(53.3)
•:1.2 (20)
MAP 270 mm Hg
15
<1.2 (110)
•:150
1.2-1.
MAP
(53.3)
9 (20-32)
Bilirubin, mg/dL
(wmoI/L)
Cardiovascular
Central nervous system
Glasgow Coma Scale
scorec
Creatinine, mg/dL
(u mol/L)
Urine output. mL/d
1.2-1.9 (110.170)
<300 (40)
.:100
2.0-5.9 (33-101)
Dopamine or
dobutamine (any
10-12
2.0-3.4 (171-299)
<200 (26_7) with
respiratory support
6.0-11.9 (102-204)
Dopamine 5.1-15
or epinephrine
or norepinephrine so. 10
3.549 (300-440)
(13.3) with
respiratory support
*12.0 (204)
Dopamine > 15 or
epinephrine >O.I
or norepinephrine
>5.o (440)
Abbreviations: F102. fraction of inspired oxygen: MAP. mean arterial pressure:
partial pressure of oxygen _
a Adapted from Vincent et alp
b Catecholamine doses are given as ug/kg/min for at least I hour.
c Glasgow Coma *ale scores range from 30S; higher score indicates t*tter
neurological function.

SOFA: Sequential Organ Failure Assessment

Score utilizado para definir la disfunción orgánica.

Scene 11

Neonatos, embarazadas y personas que viven en entornos de escasos recursos.

Se deben a infecciones contraídas en hospitales o centros de salud.

World Health Organization 2020 Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, identifying gaps and future directions

Scene 12

Desequilibrio entre la disponibilidad (DO2) y el consumo (VO2) de oxígeno.

Scene 13

EOR: tasa de extracción de oxígeno; SvO2: saturación venosa de oxígeno

Scene 14

Cardiogénico Infarto agudo de miocardio C

Distributivo Séptico, anafiláctico o neurogénico D

Scene 15

Subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones del metabolismo circulatorio y celular son lo suficientemente profundas como para aumentar significativamente el riesgo de mortalidad

Scene 16

Scene 17

Desplazamiento del volumen intravascular al intersticio. PERMEABILIDAD VASCULAR

TONO VASCULAR Vasodilatación excesiva y disminución de la resistencia periférica

Scene 18

DISMINUCION DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

ADHESIÓN LEUCOCITARIA AGREGACIÓN PLAQUETARIA FORMACIÓN DE MICROTROMBOS

MECANISMOS DE HIPOPERFUSIÓN EN SHOCK SÉPTICO

Scene 19

Se basa en parámetros clínicos, hemodinámicos y bioquímicos.

Scene 20

PAM  ≥ 65 mmHg PRESIÓN ARTERIAL MEDIA 1

2 Normalizar los marcadores de perfusión DISOXIA TISULAR

4 Espontánea o mediante diuréticos DIURESIS

Las medidas de reanimación hemodinámica deben instaurarse de inmediato, idealmente dentro de las primeras 6 hs

3 Prevenir la falla multiorgánica DAÑO TISULAR

Scene 21

El reconocimiento del shock séptico debe basarse no sólo en la presencia de hipotensión sino también en la identificación de hipoperfusión tisular, la cual precede a la aparición de la hipotensión.

Scene 22

PIRUVATO + NADH + H + LACTATO + NAD + LDH

Músculos, piel, cerebro, GR, intestinos SÍNTESIS

Scene 23

L-LACTATO + O2 PIRUVATO + H2O2 LOD POD H2O2  + 4 - AAP + DADOR DE H+ CROMÓGENO + 2 H2O

El H2O2 se mide por  amperometría , utilizando un electrodo de pirolusita/carbón a 350 mV.

Se mide por  espectrofotometría a 550 nm.

Este es el método utilizado por equipos de gases en sangre.

Scene 24

HIPERLACTATEMIA EN SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN Valores > 4 mmol/L MAYOR  MORTALIDAD

Scene 25

Lactato  (Hora 0)  - Lactato  (Hora 6) Cl=                                                  x 100                       Lactato  (Hora 0)

El Cl a las 6 hs ha demostrado ser un factor predictivo de mortalidad en pacientes con sepsis severa y shock séptico.

Nguyen B. et al.  Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock (2004)

Clearance de lactato > 10 %  Clearance de lactato < 10% Mortalidad 32% Mortalidad 67%

Scene 26

Conferencia de Consenso Internacional sobre Monitorización Hemodinámica en el Shock

El lactato es un marcador recomendado para el diagnóstico y determinación del estadío del shock A

Aún considerando sus limitaciones, el lactato es un buen marcador de hipoperfusión tisular en el shock B

La reducción progresiva de su concentración en sangre y la corrección de la acidosis probablemente reflejan la restauración del flujo sanguíneo de los órganos C

La determinación de lactato y exceso de bases resulta útil en pacientes en shock séptico D

Scene 27

Se obtiene de la  unión de la vena cava superior con la aurícula derecha  a través de un catéter central.

Refleja el contenido venoso de O2 de la parte superior del cuerpo.

Se obtiene de la  arteria pulmonar  a través del catéter de Swan Ganz.

Refleja el contenido venoso de O2 de todo el cuerpo.

Scene 28

Diferencia de 2 a 3% Por una menor EOR renal y mayor VO2 en cerebro SvcO2 SvO2

Diferencia de 5 a 8% Por una mayor EOR en territorio hepatoesplácnico SvcO2 SvO2

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN SvO2 > 65% y SvcO2 > 70% en la resucitación de los pacientes con shock.

Scene 29

Se obtiene a partir de la  curva de saturación de la Hb .

SATURACIÓN DE OXÍGENO CALCULADA SATURACIÓN DE OXÍGENO MEDIDA VS.

O2Hb O2Hb + HHb sO2 = x 100 Se obtiene por  cooximetría .

Scene 30

Scene 31

Determinación de la pCO2 Método electroquímico que utiliza el electrodo Severinghaus

p (v-a) CO 2   =  p v CO 2  - p a CO 2 Diferencia entre la presión venosa mixta o central de CO2 (pvCO2) y la presión arterial de CO2 (paCO2)

Scene 32

Podrían sugerir persistencia de hipoperfusión periférica en pacientes con SvCO2 > 70% Valores > 6 mmHg

W. Du et al.  Combining central venous-to-arterial partial pressure of carbon dioxide difference and central venous oxygen saturation to guide resuscitation in septic shock (2013)

Scene 33

7,35 - 7,45 35 - 45  80 - 100 21 - 26 mEq/L [-3.0 - 3.0] 95 - 98 1,0 - 2,0

Scene 34

La  sepsis   es un gran  problema de salud pública a nivel mundial  y requiere la atención inmediata del paciente en las unidades de  urgencia y de cuidados intensivos

Es necesario  reconocer  lo antes posible el  estado de hipoperfusión  en los pacientes en shock para restablecerla y   disminuir  la morbimortalidad

El  laboratorio de urgencia  cumple un rol importante en la determinación de los  marcadores de perfusión  necesarios para guiar la reanimación del paciente

La determinación del  lactato y su clearance  es lo recomendado, sin embargo hay estudios que demuestran la utilidad de la  SvO2  y el  ∆pCO2  como complemento

Scene 35

Vincent JL, De Backer D.  - Circulatory shock. N Engl J Med. (2013) Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W.  The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. (2018) Landry DW, Oliver JA. -  The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med. (2001) Angus DC, van der Poll T.  - Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. (2013) Global report on the epidemiology and burden of sepsis. Current evidence, identifying gaps and future directions. World Health Organization (2020) Singer M, et.al.  - The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. (2016) Rhodes A. et. al.  - Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. (2017) Garcia-Alvarez, M., Marik, P. & Bellomo, R.  - Sepsis-associated hyperlactatemia. Crit Care 18, 503 (2014) Oliveira B, Prasanna M, Lemyze M, Tronchon L, Thevenin D, Mallat J.  - A comparison between measured and calculated central venous oxygen saturation in critically ill patients. PLoS One. (2018) Mesquidaa J, Borratb X, Lorentec JA, Masipa J, Baigorria F  - Objetivos de la reanimación hemodinámica (2011) Diaztagle Fernández JJ, Rodríguez Murcia JC, Sprockel Díaz JJ  - La diferencia venoarterial de dióxido de carbono en la reanimación de pacientes con sepsis grave y shock séptico: una revisión sistemática (2017) Du W, Liu DW, Wang XT, Long Y, Chai WZ, Zhou X, Rui X. -  Combining central venous-to-arterial partial pressure of carbon dioxide difference and central venous oxygen saturation to guide resuscitation in septic shock. (2013) Rodriguez, Olaia et. al.  - Recomendaciones preanalíticas para la medición del equilibrio ácido-base y los gases en sangre. Revista del laboratorio clínico (2018)

Marcadores de perfusión tisular en shock séptico

Scene 1 (0s)

Scene 2 (15s)

Scene 3 (52s)

Scene 4 (2m 26s)

Scene 5 (2m 46s)

Scene 6 (3m 29s)

Scene 7 (3m 57s)

Scene 8 (4m 55s)

Scene 9 (5m 38s)

Scene 10 (5m 55s)

Scene 11 (6m 57s)

Scene 12 (9m 5s)

Scene 13 (9m 52s)

Scene 14 (11m 10s)

Scene 15 (12m 31s)

Scene 16 (12m 48s)

Scene 17 (13m 15s)

Scene 18 (14m 0s)

Scene 19 (15m 29s)

Scene 20 (16m 20s)

Scene 21 (17m 19s)

Scene 22 (17m 37s)

Scene 23 (18m 27s)

Scene 24 (19m 14s)

Scene 25 (20m 37s)

Scene 26 (21m 32s)

Scene 27 (22m 6s)

Scene 28 (22m 49s)

Scene 29 (23m 40s)

Scene 30 (24m 51s)

Scene 31 (25m 57s)

Scene 32 (27m 19s)

Scene 33 (28m 24s)

Scene 34 (28m 49s)

Scene 35 (29m 28s)

Scene 36 (29m 33s)