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CURSO VIRTUAL DE ACTUALIZACIÓN EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS PARA TOCOGINECÓLOGXS

Manejo Inicial de la  Hemorragia Postparto Manejo medicamentoso

Dra. María Elena Caló Médica Tocoginecóloga Instructora en simulación clínica en FG

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E s una de las complicaciones obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo. Siendo en la mayoría de los casos potencialmente evitable. La mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos  ocitócicos , han hecho que su incidencia disminuya .

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LA CAUSA MAS FRECUENTE de MUERTE MATERNA  postparto inmediato  es la hemorragia. Mas de la mitad de las MM ocurren dentro de las 24hs PP. Las 1ras  hs . PP son claves en el riesgo y la evolución de una hemorragia (período crítico). La mayoría de las MM ocurren por una Hemorragia moderada que se prolonga en el tiempo y no  cataclísmica . ESTRATEGIAS PARA CORREGIR

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En  Definición Clásica: La HPP se define como la  pérdida  de sangre de > 500 ml luego de un Parto Vaginal o  más  > 1000 ml en una Cesárea en el  término  de 24  hs  después del nacimiento. 2017 , el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) revisó esta definición de HPP clásica y la modificó:  Pérdida de sangre ≥ 1000 ml o Hemorragia asociada con Signos/Síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas del parto, independientemente de la vía de nacimiento.

Committee  on   Practice   Bulletins-Obstetrics .  Practice   Bulletin  No. 183:  Postpartum   Hemorrhage .  Obstet   Gynecol  2017; 130:e168.  Reaffirmed  2019.

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Trastorno de la contractilidad uterina      60%  Restos y adherencias placentarias.  Traumatismos del tracto genital.  Trastornos de la coagulación . 2/3 de los casos de Hemorragia Posparto ocurren en mujeres  sin Factores de Riesgo  que puedan identificarse.

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FACTORES DE RIESGO PREEXISTENTES FACTORES DE RIESGO ANTENATALES FACTORES DE RIESGO INTRANATALES FACTORES DE RIESGO INSTITUCIONALES Son interdependientes.  Aunque existen muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo no siempre es clínicamente útil para la prevención de hemorragias.

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Constituye la principal estrategia de prevención de la HPP    FUERTE RECOMENDACIÓN DE INTERVENCIÓN Puede definirse como la administración de un agente uterotónico profiláctico despues del nacimiento, acompañada de una tracción controlada del cordón (algunos protocolos también incluyen masaje uterino).  El agente uterotónico es el componente más importante de esta combinación de intervenciones.

Begley CM,  Gyte  GML,  DevaneD ,  McGuireW , Weeks A. Active versus expectant management for women in  thethirdstageoflabour . Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

Agente Uterotonico Profiláctico Tracción de Cordón  Masaje Uterino

Esta herramienta disminuye la HPP en un 60%.  Los volúmenes de sangre que se pierden son inversamente proporcionales al tiempo en que se produce la expulsión de la placenta.

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Efectividad y efectos secundarios La administración combinada de medicamentos uterotónicos para prevenir la HPP en pacientes de “Alto riesgo” :  Ocitocina  Ocitocina + Misoprostol VO  Ocitocina + Metilergometrina   Carbetocina

Gallos  ID,  Papadopoulou  A, Man R, et al.  Uterotonic  agents for preventing postpartum  haemorrhage : a network meta-analysis. Cochrane Database  Syst  Rev 2018; 12:CD011689.

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Se evidenció que todos los agentes fueron efectivos para prevenir HPP ≥ 500 ml en comparación con placebo.  La combinación de ocitocina más misoprostol, ocitocina más ergometrina y la carbetocina sola fueron más efectivas para reducir el sangrado excesivo en el parto, que la ocitocina empleada como único fármaco .

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La ocitocina sola es el estándar de atención para el manejo activo.  Sin embargo, se podría considerar el uso de ocitocina en combinación con misoprostol, ergometrina o carbetocina en pacientes con alto riesgo de HPP.  Si se produce un sangrado excesivo después de la administración de ocitocina sola, se debe administrar rápidamente un segundo uterotónico.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage.  Obstet   Gynecol  2017; 130:e168. Reaffirmed  2019.

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Aunque la  ocitocina  sola se asoció con una frecuencia un porcentaje mayor de HPP en comparación con los otros medicamentos, también  es una alternativa razonable, especialmente para pacientes con bajo riesgo de hemorragia.   Es efectiva y se asocia con  menos efectos secundarios  que las terapias combinadas.

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¿Cuándo debemos administrar el uterotónico? Se pueden administrar:  Después de la salida del hombro anterior Después del nacimiento  Después de la expulsión de la placenta.  No deben administrarse antes del parto del hombro anterior para evitar una distocia.

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ALGORITMO DEL MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
MEDIDAS INICIALES
• proceda sin demora
• Pida ayuda:
Tocoq i necOlog0
Hemotera pia
• Evalüe el estado
Pulso. tensiOn arterial.
colorac•on, estado de
conciencia.
Coloque
venoso
1 6 g O mayor
Administre soluciones
ex pa n Sora S
Metoclopramida
• Coloque sonda
vesical
Cuantifique diuresis
• Administre 02
• Obtenga muestra
CompatibilizaciOn
Hematocrito
RecuentO de
plaquetas
log rama
FibrinÖgenO
HEMORRAGIA
POST PARTO
iSe produjo el
alumbramiento?
iPlacenta integra?
Examen de
vagina y cuello
normal?
ZÜtero retraido
in situ?
zExamen uterino
manual normal?
NO
NO
Diagnostico
10 utiE.vo
+ Tr•cciön
del cord&t
p i .eent.rios
manual
a nestesi,a
Masai. uterino
b.io • nestesi•
uso de
Sh revuøto
respuesto
Tratamiento
quirürgico
uterino
expl«.d«.:
Punto. d. B-lynch
explorador.:
His
Ministerio de
Salud
Presidencia la NaciOn

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Además de un protocolo, es útil que en las sala de parto existan “kits” o “Cajas” que contienen medicamentos e instrumentos necesarios para tratar una HPP, de modo que estos recursos estén disponibles  sin demoras .

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Las pacientes deben ser asistidas por  personal experimentado   -   ALERTAR AL EQUIPO INICIAR MANIOBRAS DE SOPORTE VITAL Equipo multidisciplinario que debe realizar maniobras simultaneas para detener la hemorragia: Enfermería entrenada Medicxs :  obstretras ,  anestesiologxs , intensivistas. Laboratorio  Hemoterapia Considerar la  DERIVACION  de la paciente a una institución de mayor complejidad.

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Pedir ayuda Si la paciente se encuentra en otra área de internación,  trasladarla a un área quirúrgica  tan pronto como sea posible, ya que este es el lugar más seguro para iniciar y mantener un tratamiento definitivo.  Verificar la  expulsión completa de la placenta , examinarla para tener la certeza de que está íntegra.  Masajear el útero  para expulsar la sangre. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben las contracciones uterinas eficaces.  Examinar el cuello uterino y la vagina  utilizando  valvas. Extraer muestras para laboratorio y colocar una sonda vesical  con la finalidad de evacuar a vejiga para mejorar la retracción uterina y medir el gasto urinario. Monitorizar signos vitales  ( TA, FC, FR, rial,  Sat  O2 y gasto urinario). Protocolo ABC : El control de la Vía Aérea, la respiración ( Breathing ) y la Circulación.  Colocar dos vías calibre 16  para poder proporcionar soluciones expansoras (Soluciones colides y/o cristaloides) y sangre.

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Asegurar una adecuada  permeabilidad aérea y aportar O2  mediante una máscara (10 a 15 Litros/Minuto).  Evitar la Hipotermia:  Agrava la coagulopatía, para ello se deben utilizar todas las medidas apropiadas disponibles.  Iniciar la  reanimación con líquidos  en forma rápida (1  lt . en 15 o 20’) con Sc. Fisiológica o Ringer.  ¿Cuánto? Continuar hasta que haya productos sanguíneos disponibles o se logre una  TAS > a 90  mmHg . Se debe administrar 2  Lts , por lo menos, en la primera hora.

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Signos de Estabilización Pulso que se estabiliza (FC < de 90 latidos por minuto) TA en aumento (TAS >100  mmHg ) Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)  Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora).  Reevaluar a la paciente a los 30 minutos

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Ocitocina Misoprostol Ergonovina Carbetocina

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La estimulación de los receptores de Ocitocina en el miometrio conduce a contracciones miometriales.  El inicio de la acción es en unos pocos minutos, pero disminuye debido a la corta vida media. La ocitocina redujo tanto la HPP como la necesidad de fármacos terapéuticos uterotónicos en más del 40%.

Salati  JA,  Leathersich  SJ, Williams MJ, et al. Prophylactic oxytocin for the third stage of  labour  to prevent postpartum  haemorrhage . Cochrane Database  Syst  Rev 2019; 4:CD001808

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La administración endovenosa (EV) de Ocitocina es preferible a la administración intramuscular (IM) porque es más efectiva.  Posiblemente porque la dosificación es más precisa y el inicio de acción es más rápido, pero la inyección IM es una alternativa aceptable para las mujeres que no tienen acceso intravenoso.  Los efectos adversos más reportados fueron  taquicardia e hipotensión arterial  los cuales ocurrieron en menos del  3%  de las mujeres.

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La dosis y la duración varían ampliamente entre las instituciones.  10 UI DE OCITOCINA EV/IM Una dosis de uso común es de 10 a 40 UI en 500 a 1000 ml de Sol. Fisiologica a 14 gotas/min, hasta que el útero se contraiga.  Se han estudiado dosis más altas, pero no demostraron un beneficio claro .

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El misoprostol  es un análogo sintético de la prostaglandina E1 que causa contracciones uterinas .  La Ocitocina más misoprostol fue más efectiva que la Ocitocina sola. Es más efectivo que el placebo para reducir la HPP, aunque fue menos efectivo que los uterotónicos inyectables como la Ocitocina y la Ergometrina.

Tunçalp   Ö ,  Hofmeyr  GJ,  Gülmezoglu  AM. Prostaglandins for preventing postpartum  haemorrhage . Cochrane Database  Syst  Rev 2012; :CD000494.

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La estabilidad al calor y la fácil administración son las ventajas, principalmente en áreas de bajos recursos. Puede administrarse por vía:  Oral, Sublingual o Rectal .  La vía SL tienen un inicio de acción rápido, en cuestión de minutos y un inicio más rápido que la administración rectal. Tanto FIGO como la OMS recomiendan la administración de 800 mcg de misoprostol vía oral cuando no se dispone de uterotónicos inyectables .

New FIGO Guidelines for Misoprostol Use https:// www.mhtf.org /2017/06/29/new- figo -guidelines-for-misoprostol-use/ (Accessed on July 23, 2018).

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La fiebre relacionada con el misoprostol comienza dentro de los 20´ y alcanza su punto máximo en 1 o 2 horas y disminuye espontaneamente. La incidencia de fiebre es más común en pacientes que reciben misoprostol SL en dosis altas . Escalofríos  Diarrea N-V Cefalea

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Son agonistas de los receptores serotoninérgicos en el músculo liso, antagonistas débiles de los receptores dopaminérgicos y agonistas parciales de los receptores alfa-adrenérgicos.  Inducen contracciones uterinas rítmicas rápidas que conducen a una contracción uterina sostenida.  En una revisión del 2018, en comparación con el uso de placebo, el uso de Ergonovina redujo significativamente el riesgo de HPP ≥ 500 ml (RR 0.52, IC 95% 0.28- 0,94) y el uso de Uterotónicos terapéuticos (RR 0,37; IC del 95%: 0,15-0,90).

Liabsuetrakul  T,  Choobun  T,  Peeyananjarassri  K, Islam QM. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of  labour . Cochrane Database  Syst  Rev 2018; 6:CD005456.

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Se pueden administrar mediante inyección IM o IV. La Ergometrina se administra a 1 dosis de 0.2 mg IM. El inicio de la acción es de 2 a 5´. Debido a sus efectos vasoconstrictores,  están contraindicados en mujeres con: HTA Migraña  Fenómeno de Raynaud.   La inyección intravascular no se recomienda debido al mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Tampoco se recomienda la administración oral porque se requieren de 20´ a 30´ antes de que ocurra un efecto miometrial y éste es impredecible debido a la biodisponibilidad variable.

Vallera  C, Choi LO, Cha CM, Hong RW.  Uterotonic  Medications: Oxytocin,  Methylergonovine ,  Carboprost , Misoprostol.  Anesthesiol   Clin  2017; 35:207.

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Se une a los  Rc  del útero del músculo liso produciendo una contracción uterina tetánica, que dura aproximadamente 6´, seguida de contracciones rítmicas durante 1 hora.  Tiene propiedades farmacológicas similares a la Ocitocina, pero la vida media 4 a 10 veces más larga .  La carbetocina termoestable es el fármaco de elección cuando  no  se dispone de refrigeración adecuada para el transporte y el almacenamiento.

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Es un fármaco antifibrinolítico que ha sido útil tanto para la prevención como para el tratamiento del sangrado en diversos entornos clínicos. Su uso se ha convertido en un  estándar de atención  para el tratamiento de mujeres con HPP. Un metaanálisis realizado en 2015 que incluyó mujeres con bajo riesgo de sangrado que recibieron uterotónicos profilácticos, se evidenció que la administración de ácido tranexámico (AT) redujo la tasa de HPP > 500 ml en un 45% en mujeres que tuvieron una Cesárea y 58% en aquellas con parto.

Novikova  N,  Hofmeyr  GJ,  Cluver  C.  Tranexamic  acid for preventing postpartum  haemorrhage . Cochrane Database  Syst  Rev 2015; :CD007872.

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Lo que hagamos en  la 1° hora  determina el pronóstico de la paciente. Hay que actuar rápido y asertivamente, de  forma sistemática y universal . Cada unidad de trabajo debe tener un  protocolo de HPP . Capacitación  continua sobre su uso.  El protocolo debe proporcionar un enfoque estandarizado para evaluar y monitorizar al paciente con HPP, notificar a un equipo multidisciplinario y el tratamiento.

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En mujeres con  alto riesgo de HPP , la combinacion de ocitocina con otras drogas o carbetocina sola son más efectivas que el empleo de Ocitocina sola para reducir el riesgo.  En mujeres con  bajo riesgo de HPP , la Ocitocina sola es una opción aceptable para reducir el riesgo. Si se produce un sangrado excesivo después de la administración de  Ocitocina sola , se debe administrar rápidamente un segundo uterotónico. Con respecto  Ergometrina  está contraindicada en mujeres con HTA, antecedentes de migraña o fenómeno de Raynaud. Una desventaja importante de estos medicamentos es que están asociados con una mayor frecuencia de elevación de la presión arterial, dolor y vómitos.  La  carbetocina  tiene propiedades farmacológicas similares a las de la Ocitocina Natural, pero la vida media es de 4 a 10 veces más larga y sin efectos adversos. El  misoprostol  administrado por vía oral, sublingual o rectal es menos efectivo que los uterotónicos parenterales. Sin embargo, es económico, fácil de administrar y no requiere refrigeración. Es ventajoso en regiones con recursos limitados . El  ácido tranexámico , además de los uterotónicos profilácticos de rutina, redujo el riesgo de HPP en un 45 a 60%.

Presentación de PowerPoint

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