Scene 1 (0s)
COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DEL RIESGO.
Scene 2 (14s)
EL SUCESO. Cronología del evento. 07:00. Refrigerador de Farmacia Oncológica marca 12 °C sostenidos..
Scene 3 (41s)
PUNTO 1 · IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO. Cinco riesgos sistémicos evidenciados.
Scene 4 (1m 9s)
PUNTO 1 · CARÁCTER SISTÉMICO. Modelo del Queso Suizo (Reason).
Scene 5 (1m 32s)
PUNTO 2 · ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (RCA). Causas inmediatas vs. causas raíz.
Scene 6 (1m 58s)
PUNTO 2 · HERRAMIENTA COMPLEMENTARIA. Diagrama de Ishikawa — método de las 6M.
Scene 7 (2m 18s)
PUNTO 3 · REPORTE FORMAL. Proceso de reporte del Evento Adverso Grave.
Scene 8 (2m 42s)
PUNTO 3 · IMPLICANCIAS Y CULTURA. Implicancias legales, éticas y cultura punitiva.
Scene 9 (3m 9s)
PUNTO 4 · HERRAMIENTA PROACTIVA. AMFE: Análisis Modal de Fallos y Efectos.
Scene 10 (3m 32s)
PUNTO 5 · PLAN DE MEJORA CONTINUA. Ciclo PDCA — acciones correctivas.
Scene 11 (3m 45s)
PUNTO 5 · MONITORIZACIÓN. Indicadores clave de seguimiento.
Scene 12 (4m 3s)
CONCLUSIÓN. De la gestión reactiva del daño a la gestión anticipatoria del riesgo.