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Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud

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Una introducción critica a la ciencia epidemiológica

Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud N8 28

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Salud

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Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser 
reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, 
mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la 
Organización Panamericana de la Salud.

Este libro está especialmente destinado a los estudiantes de América Latina y 
se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de 
Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, orga-
nismo internacional constituido por los países de las Américas para la pro-
moción de la salud de sus habitantes. Se deja constancia de que este programa 
está siendo ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano 
de Desarrollo.

Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesa-
riamente las de la Organización Panamericana de la Salud.

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

525 Twenty-third Street, N.W. 
Washington, D.C. 20037, E.U.A.

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CAPITULO 2 
BASES HISTÓRICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA 
3

• La anciana ciencia de las epidemias 
4

CAPITULO 3 
EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGIA 
11

CAPITULO 4 
LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 
21

• Qué es el raciocinio epidemiológico 
21

• La» iiicuidas de la epidemiología 
¿¿

CAPÍTULOS 
EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 
31

• Un esquema de polarizaciones esenciales 
34

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CAPITULO 6 
DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACIÓN 
EPIDEMIOLÓGICA 
43

• Cuestiones relativas a la construcción del instrumento 
44

CAPITULO 7 
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 
59

• Estudios de cohorte y de casos y controles 
65

CAPITULO 8 
EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGIA 
69

CAPITULO 9 
EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA 
75

• Modelos teóricos en la epidemiología 
75

CAPITULO 10 
PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGIA EN TANTO CIENCIA ....87

• La crítica de la epidemiología inductivista 
87

• Los límites del causalismo en epidemiología 
90

• Apuntes: problemas, peligros y retazos coloridos 
98

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El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miem-
bros que constituyen la Organización Panamericana de la Salud 
(OPS), dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura 
y personal de salud, comprende la elaboración de nuevos tipos de 
materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la forma-
ción de personal técnico, auxiliar y de la comunidad.

En cumplimiento de lo señalado por los Gobiernos, se presenta a 
la consideración de los interesados, dentro del março general del 
Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción, 
la Serie PALTEXpara Ejecutores de Programas de Salud de la cual 
forma parte este manual.

El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto 
ofrecer el mejor material de instrucción posible destinado al apren-
dizaje de las ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, téc-
nica y económicamente, a todos los niveles y categorías de personal 
en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitación.

De esta manera, dicho material está destinado a los estudiantes 
y profesores universitarios, a los técnicos y auxiliares de salud, así 
como al personal de la propia comunidad. Está orientado tanto a las 
etapas de pregrado como de posgrado, a la educación continua y al 
adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de sa-
lud involucrado en la ejecución de la estrategia de la atención prima-
ria, como elemento de consulta permanente durante el ejercicio de 
sus funciones.

El Programa Ampliado cuenta con el fínanciamiento de un prés-
tamo de $ 5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desa-
rrollo (BID) a la Fundación Panamericana para la Salud y Educa-
ción (PAHEF). La OPS ha aportado un fondo adicional de $ 1.500.000 
para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se ha en-
comendado la coordinación técnica a la oficina coordinadora del Pro-
grama de Personal de Salud que tiene a su cargo un amplio progra-
ma de cooperación técnica destinado a analizar la necesidad y ade-
cuación de los materiales de instrucción relacionados con el desarro-
llo de los recursos humanos en materia de salud.

El contenido del material para la instrucción del personal que di-

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seña y ejecuta los programas de salud, se prepara con base en un 
análisis de sus respectivas funciones y responsabilidades.

La Serie PALTEXpara Ejecutores de Programas de Salud se re-
fiere específicamente a manuales y módulos de instrucción para el 
personal de los ministerios y servicios de salud, siendo una selección 
de materiales que proporciona elementos para la formulación y de-
sarrollo de programas de atención primaria.

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Autor 
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO 
Ph. D. en Epidemiologia (UNC-EE.UU.) 
Minor en Antropologia Médica (SMU-EE.UU.) 
Profesor Adjunto dei Departamento de Medicina Preventiva de la 
Facultad de Medicina de la UFBA. 
Profesor Asociado del Departamento de Epidemiología de la 
Universidad de Carolina del Norte en Chapei Hill. 
Profesor Visitante del Departamento de Antropología de la 
Universidad de California en Berkeley. 
Investigador I-A del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y 
Tecnológico - CNPq.

Traductor 
JORGE DANIEL LEMUS 
Profesor Extraordinario de Epidemiología y Salud Pública -
Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador - Argentina. 
Docente Autorizado de Salud Pública - Facultad de Medicina -
Universidad de Buenos Aires.

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La idea de escribir un texto de "Epidemiología sin números" na-
ció de una consulta al CNPq, a mediados de 1983. Carlos Marcilio de 
Souza, entonces Coordinador de Salud y Nutrición del CNPq, y Pau-
lo Buss, secretario ejecutivo de la ABRASCO, fueron los principales 
incentivadores de ese proyecto en su fase inicial. Varios colegas del 
Departamento de Medicina Preventiva de la FMUFBA hicieron va-
liosas críticas a diferentes fragmentos de las versiones iniciales. 
Destaco especialmente a Jairnilson Paim, en relación con el proble-
ma de lo "social" en la salud colectiva; a Sebastião Loureiro, sobre 
las perspectivas de la epidemiología; a Fernando Carvalho, sobre los 
diseños de investigación, y a Eduardo Mota, en relación con la cues-
tión de los instrumentos. Ricardo Bruno Gonçalves, del Departa-
mento de Medicina Preventiva de la FMUSP, además de haber sido 
siempre un incentivador a distancia de este trabajo, colaboró mucho 
con sus comentarios y sugerencias. El rigor del capítulo de los ins-
trumentos debe ser acreditado a la cuidadosa revisión crítica hecha 
por Evandro Coutinho, de la ENSP. Varias de las ideas referentes a 
las propuestas de integración de abordajes cualitativos y cuantita-
tivos son fruto de discusiones con diversos profesores y colegas. Me 
gustaría destacar los nombres de Nancy Scheper-Hughes, Sherman 
James, Tony Thomas, Berton Kaplan, Steve Wing y David Klein-
baum, de la Universidad de Carolina del Norte; de Vilma Santana, 
Luzinete Simões y Romélio Aquino, de la Universidad Federal de 
Bahía, y de Moisés Goldbaum (de la FMUSP), Moisés Szklo (de la 
Universidad Johns Hopkins) y Jair Mari (de la EPM), además de los 
ya citados anteriormente. Algunos alumnos del curso de "Métodos y 
técnicas de investigación en salud colectiva" de la Maestría en Salud 
Comunitaria, en los últimos años, "provocaron" mucho de este tex-
to, principalmente Tânia Nunes, Luis Carlos Austregésilo y Ana Ce-

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cilia Bastos. Denise Coutinho, psicoanalista, realizo varias revisio-
nes de las diversas versiones de este trabajo, corrigiendo el estilo y 
la lógica del texto, además de haber desempeñado un decisivo papel 
de contrapunto crítico a los preconceptos de mi formación cuantita-
tiva. Finalmente, Teresa Muniz dactilografió pacientemente varias 
versiones de los manuscritos. A todos mi agradecimiento.

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Aunque uno de los aspectos más significativos de la historia de la 
humanidad comprende la reflexión sobre las relaciones entre el 
ser y el conocimiento, en lo que se refiere a las posibilidades de la 
ciencia, y aunque de su estudio se haya podido conseguir tantas 
veces un grado de comprensión verdaderamente iluminador de los 
problemas cotidianos de la investigación científica contemporá-
nea, este aspecto es lamentable y sistemáticamente dejado de la-
do con negligencia, sobre todo en los textos didácticos. 
Es evidente el efecto dogmatizante y esterilizador que se obtiene 
a través de esta práctica, que apunta acusadoramente hacia su sen-
tido histórico y social, hacia los intereses que privilegiadamente se 
benefician del empobrecimiento y de la alienación de la práctica 
científica. Tales intereses, que encuentran su expresión equivalen-
te en la presentación árida, perentoria y aparentemente indiscuti-
ble de las ciencias a sus aprendices, construyen la mitología de la 
ciencia-verdad, discurso autorizadísimo e indispensable, especie 
contemporánea del opio ideológico, en flagrante contraste con la re-
alidad mucho más rica, incierta y fecunda de la verdadera investiga-
ción científica.

No obstante esas funciones sociales de la ciencia dogmática con 
que se acostumbra inviabilizar a los mejores talentos, es no menos 
cierto que se perdió la capacidad, por desuso y por incompetencia, de 
escapar a ese destino. Ya son varias generaciones que se suceden en 
la tranquila práctica de aprender y repetir fórmulas y recetas que, 
una vez consagradas, adquirirán el estatuto de "únicas", "verdade-
ras" y "ciertas". La idea de Kuhn de "ciencia normal" tal vez no en-
fatice con el necesario grado de crítica el papel contradictoriamente 
anticientífico de la aquiescencia a la norma, de la rendición a lo es-
tablecido. Por cierto, no se trata de oponer dualísticamente las rup-
turas configuradas en las revoluciones científicas a los desarrollos 
por desdoblamiento cuantitativo de cada nuevo paradigma provisio-
nalmente consagrado, como si sólo aquéllas se constituyesen en 
ciencia; se trata de apuntar a lo inverso: con la dogmatización de los 
paradigmas provisorios se cierra la conciencia del movimiento cua-
litativo en dirección a las rupturas, que toman la apariencia ilusoria

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de rayos en cielos azules, y se aprisiona la investigación en un con-
servadurismo innecesario.

Es necesario buscar reconstruir un estilo de comprensión y de 
presentación de las ciencias capaz de reconciliar las necesidades de 
aplicación inmediata de paradigmas teóricos suficientemente con-
sistentes y provisionalmente ciertos con las necesidades de tomar-
los sincera y técnicamente como provisorios y de tener un adecuado 
dominio de sus condiciones de consistencia. Es necesario, en fin, 
operar un proceso de desalienación de la práctica científica que per-
mita alcanzar un estado tal de dominio dialéctico del proceso, que 
viabilice superar la oposición improductiva entre ciencia normal y 
revolución científica.

Esta colección de ensayos de Naomar de Almeida Filho tiene to-
das las cualidades necesarias para contribuir decisivamente para la 
consecución de esta tarea entre nosotros, en lo que hace al respeto 
por la epidemiología, excepto tal vez la más imponderable de todas: 
aquella que depende del espacio histórico en que se lanza, y en el 
cual debe encontrar condiciones concretas para su plena realiza-
ción. Es obvio, por otro lado, que esa cualidad falta de la misma for-
ma a toda reflexión o a toda investigación, en cuanto a garantía so-
bre la cual se pudiere apriorísticamente basar su éxito. Cábenos, 
lectores-interlocutores, hacer del texto el uso que él merece, conver-
tirlo en el instrumento de revivificación que él se propone ser.

Debemos enfatizar, con todo, que el mayor mérito del autor es 
justamente el que autoriza a su trabajo a superar esa virtualidad de 
ser apenas un texto ejemplarmente bien construido: se trata del he-
cho de que, echando mano de los ingredientes esenciales para arran-
car a la epidemiología del mausoleo de las disciplinas muertas, 
transformadas en "recetas" esclerosadas que deben ser eternamen-
te repetidas, Almeida Filho construye su rigurosa argumentación 
de forma tal que no es necesario estar de acuerdo con ninguna de las 
soluciones específicas que presenta para reconocer la pertenencia y 
la relevancia de las cuestiones que trata, y para emerger del texto 
con una revigorizante sensación de haber hallado finalmente una 
epidemiología viva, dinámica, abierta, al mismo tiempo que riguro-
sa y enteramente comprometida con la búsqueda de la cientificidad. 
El texto no nos convida "post festum" a reencontrar con el autor las 
soluciones definitivas finalmente halladas, no tiene ninguna voca-
ción para el olor a santidad de los tratados; al contrario, nos obliga 
a una humilde reflexión acerca de los principios y de las incertidum-

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bres, nos abre la posibilidad infinitamente más rica de los recomien-
zos y de las travesías.

Ciertamente se harán otras lecturas, buscando domesticar la vi-
rulencia creativa de las consideraciones del autor, buscando legiti-
mar sus contribuciones a la mortecina luz del conservadurismo. 
Científico y profesor, el autor se dirige a la "ciudad científica" y en-
contrará con certeza todo un conjunto de reglas, jerarquías e impe-
dimentos que, organizados en "partidos" académicos, juzgan los tex-
tos por lo que ellos pueden dar de inmediato, a derecha y a izquier-
da, de argumentos prefabricados apropiados al mantenimiento y 
ampliación de sus poderes. Toda ciudad es así, no se trata de negar-
lo idealistamente. El lector privilegiado -por ser de los primeros, no 
necesariamente de los mejores- que redacta este prefacio no se juz-
ga libre de las reglas de la ciudad científica y no aconseja una lectu-
ra que pudiera sostenerse sobre esas imposiciones. Por el contrario, 
asumiendo sus posiciones señala lo que juzga que se constituye en el 
tesoro y en el poder de estos textos: su esfuerzo criticó por delimitar 
los aspectos de la realidad a los cuales se refiere la epidemiología, 
por definir los límites dentro de los cuales ella puede elaborar esa re-
ferencia bajo la forma de un objeto de conocimiento, por identificar 
los caminos por donde ella puede, redelimitando, redefinirse.

En el sentido de enfatizar los aspectos -no de inventarlos, pues 
el texto es muy claro, aun cuando por modestia o por método debe ser 
menos explícito- a partir de los cuales se hace esa crítica de la epi-
demiología, se destacan algunos campos problemáticos sobre los 
cuales trabajó el autor, y que parecen nuclearios para que haya si-
do tan amplio el alcance logrado.

El primer y principal foco de esclarecimiento de la critica de Al-
meida Filho es traído por el esfuerzo en situar las cuestiones por re-
ferencia a la historia. No se hace esa afirmación por existir un pri-
mer texto de intenciones restrictivamente historiográficas. Se trata 
de mucho más que eso, se trata de retener el sentido de las determi-
naciones históricas en el conjunto de reflexiones, en vez de conde-
narlas a un preámbulo "ilustrado" en el que acostumbran a quedar 
aprisionadas en los textos académicos.

Evidentemente no se puede tomar este aspecto de los textos por 
una mera cuestión de gusto o de estilo. Comprender la elaboración 
científica de una perspectiva histórica no consiste sólo en identificar 
las fuerzas favorables o desfavorables al desarrollo de un espíritu 
absoluto que, ahora, en el fin de la historia, consciente de sí mismo.

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recordase con complacencia su infancia y juventud. Lo que se hace 
aquí es otro procedimiento: se trata de buscar ver cómo, en el pre-
sente y en el futuro, así como en el pasado, las determinaciones his-
tóricas producen la epidemiología en cuanto solución articulada 
múltiplemente a otros saberes y prácticas, a través de la cual los 
hombres modifican la naturaleza y a sí mismos, de forma tal de pro-
ducir, al mismo tiempo, nuevos objetos y nuevos métodos que se van 
readecuando al movimiento, fuera del cual ni los hombres ni la na-
turaleza tienen existencia concreta. Esto se verifica, por ejemplo, en 
el tratamiento dado a la cuestión del objeto, en que el autor escapa 
a la tentación de retirarse al espacio amorfo en el que "enfermos" y 
"población", en cuanto conceptos absolutamente abstractos, pudie-
sen delimitar eternamente y con algún provecho poco mayor que el 
formal el campo de construcción de la disciplina, y en vez de eso em-
prende el arduo trayecto de retorno a lo concreto, en el que ambos 
conceptos se aplican ricamente a realidades preñadas de historici-
dad. Hace un «sfuerzo para definir cuál "está siendo" el objeto de la 
epidemiología, lo que implica asumir que es en el dinamismo de es-
te "ser" donde se puede captar el movimiento, para comprenderlo y 
explicarlo, para rectificar, de acuerdo con su propio sentido real, el 
sentido del conocimiento.

En el esfuerzo por captar historicidad en su disciplina, el autor 
escoge como indicador privilegiado la relación que ella mantiene con 
las prácticas sociales que la generan y modulan, las prácticas de sa-
lud. El significado ampliamente tecnológico del conocimiento cientí-
fico, el sentido fundamental del saber vinculado a las transformacio-
nes del mundo, aparecen como la guía con la ayuda de la cual se si-
gue la trayectoria de la epidemiología, por haber supuesto que tiene 
que ser por ahí que ella ha pasado, por suponer que debe ser por ahí 
que ella está pasando.

La adhesión a una explicación históricamente fundada trae, ca-
si como corolario, un segundo campo problemático alas reflexiones 
de Almeida Filho. En este caso, un campo aún más desconocido, tan-
to que se ha convertido en casi habitual su uso metonímico equiva-
lente a lo imaginario, a lo especulativo, a lo irrelevante, a lo anti-
científico radical. Se trata de la filosofía, se trata de examinar los 
principios, casi siempre oscurecidos, que median las relaciones en-
tre el sujeto del conocimiento y el objeto que se construye, de verifi-
car la reproducción de esos principios en los procedimientos metodo-
lógicos y técnicos de investigación, de vincular, como se demuestra

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de modo particularmente brillante, los métodos y las presuposicio-
nes metafísicas asumidas por referencia a la naturaleza íntima y úl-
tima de lo real y de sus modos de existencia. Es a partir dei lugar 
abierto en su pensamiento a la filosofía que Almeida Filho puede, 
por ejemplo, examinar, de modo tan diverso a lo que lo hacen los tex-
tos convencionales, los sistemas de determinación presentes en la 
disciplina y sus implicancias metodológicas. En ese contexto, el au-
tor puede definir con éxito los límites explicativos implícitos en los 
abordajes metodológicos corrientes, al mismo tiempo que puede se-
ñalar las alternativas orientadas por las necesidades científicas de 
construcción del objeto, en vez de utilizar estrategias de método y 
las racionalizaciones implícitas en ellas como cánones casi sagrados 
que impiden el progreso, supuestamente invariables.

El desarrollo conceptual de la noción de "objeto" en el caso de la 
epidemiología es otro aspecto del texto que se establece debiendo 
sustanciales porciones de sus mejores contribuciones a esa dignidad 
restablecida para la filosofía en la reflexión científica. El dualismo 
ciencia/filosofía, en la misma serie de otros tantos dualismos consa-
grados "dentro" de un cierto estilo de interpretación filosófica de la 
ciencia, deja lugar para el examen y la eventual refutación de cuan-
tos perseveran en las posiciones implícitas que han tomado como 
fundamentos de sus prácticas de investigación; pero lo más impor-
tante puede ser la contribución para que se reformule, en la relación 
del docente con el aprendiz de epidemiología, el tiempo y a la vez la 
deuda filosófica que se debe finalmente aprender a comenzar a pa-
gar.

En esta última vertiente, asume especial relevancia el modo ul-
tracrítico con que el autor presenta las posibles funciones para los 
modelos de investigación y sus potencialidades heurísticas. Que los 
estudiantes, si no los profesores, perciban con responsabilidad los 
sentidos permisibles de la utilización de cada modelo y sobre todo 
las omisiones y los desdenes implicados en cada opción, tomando 
conciencia de la gramática de la investigación epidemiológica con 
pleno rigor.

A todos estos aspectos se debe sumar un último, pero nunca me-
nor, que permite a Almeida Filho traspasar los límites de su contri-
bución concreta tomada en sí misma para fundar una escuela, inau-
gurar una tradición de la cual hay motivos suficientes para esperar 
buenos frutos. Se trata aquí, y no será nunca exagerado enfatizarlo 
al máximo en nuestro ambiente intelectual, de la competencia. Se-

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ría suficiente referirse al texto fundamental sobre el desarrollo de 
los instrumentos de investigación y los renovados márgenes de rigor 
científico productivo que establece, para evaluar la importancia de 
la competencia específica del investigador como fundamento sólido 
de la amplia reflexión que recorre el conjunto de los textos; Toman-
do prestada una metáfora de Bachelard, sería posible decir que la fe-
cundidad del texto de Almeida Filho reposa sobre el hecho de que se 
refleja sobre el trabajo "diurno" del epidemiólogo, sin dejarse perder 
en las divagaciones "nocturnas" que a través de una oposición siste-
mática de la ciencia a la filosofía han acarreado tantas veces tantas 
insuficiencias.

Se ha de identificar el papel nuclear que una epidemiología dig-
nificada por la crítica promete cumplir en la elaboración de ese más 
vasto campo de conocimiento y de prácticas que denominamos, en el 
Brasil, salud colectiva. Asimismo, si el momento de la publicación de 
los textos no coincide con uno de esos momentos históricos cruciales 
de definición y de estabilización de un campo de prácticas, si las lu-
chas históricas concretas acaban por hacer refluir el movimiento crí-
tico en el área de la salud hacia una transitoria reorganización de 
fuerzas; en cualquier caso hay que atender a la función básica que la 
ciencia acaba, sea mediadamente, por desempeñar en los procesos 
más directamente políticos. Muchas veces se corre el riesgo de rele-
gar la construcción del conocimiento a un plano secundario por la 
prioridad y la urgencia de cuestiones inmediatamente prácticas, pe-
ro en un plano decididamente menor y de importancia casi coyuntu-
ral. No hubo, en tanto, modificación profunda que se solidificase en 
la historia de las prácticas de salud -y de cualquier otra práctica-
que no estuviera acompañada simultáneamente, y en el mismo mo 
vimiento histórico, de una densa y responsable construcción del sa-
ber.

El texto de Naomar de Almeida Filho, repetimos, puede ser leído 
sin que se concuerde con ninguna de sus soluciones parciales, perc 
no puede ser leído sin que se sea forzado, con la mala fe como matriz 
de otra única alternativa, a adherir a un estilo de reflexión y de re-
lación competente con la práctica capaz de^ por sí solo, abarcar esa 
revolución en la investigación epidemiológica brasileña sin la cual el 
campo todo de la salud colectiva resulta privado de uno de sus más 
poderosos pilares de sustentación.

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La pretensión de este libro es elaborar una crítica a la epidemio-
logía que puede servir a los que no están familiarizados con los vicios 
discursivos del estilo retórico predominante en el área de la salud 
colectiva, especialmente en América latina. Al mismo tiempo, en la 
tentativa de establecer un diálogo y una confrontación con los entu-
siastas de la llamada "epidemiología clínica", aquellos que no bus-
can más que una metodología auxiliar a la práctica médica, éste pre-
tende ser un ensayo sobre la cientificidad de la disciplina, algo así 
como los principios epistemológicos de un campo propio. De una for-
ma o de otra, trátase siempre (por lo menos a nivel de proyecto) de 
un texto que acentúa las bases conceptuales de la epidemiología en 
tanto ciencia típica de la modernidad en el campo de la salud huma-
na.

La epidemiología, como todas las ciencias, es producto de la prác-
tica de instituciones sociales específicas, y por eso tiene un desarro-
llo vinculado a las determinaciones de las formaciones sociales, tie-
ne una historia, en síntesis. Desnudar esa historia es parte esencial 
del método de este trabajo, que insistentemente se refiere a los an-
tecedentes y determinantes de cada fundamento, paradigma, estra-
tegia y técnica discutidos. Pero, asimismo, se puede observar clara-
mente en este ensayo una preocupación metodológica casi obsesiva, 
en el sentido estricto del término.

El problema del objeto de la disciplina es, en esa perspectiva, fun-
damental porque cabe al objeto de conocimiento dictar el método de 
la investigación. Específicamente en relación con la epidemiología, 
se trata de una cuestión fatal, en la medida en que se encuentra jus-
tamente allí la brecha por donde pasa por lo menos la posibilidad de 
una "epidemiología clínica", este (irónico) oxímoron fruto del posmo-
demismo de la medicina tecnológica y poco humana, característica 
de las sociedades capitalistas avanzadas. Y esa brecha precisa ser 
cerrada, demostrándose, haciendo un uso riguroso pero no rígido de 
la filosofía, que el objeto de la clínica es distinto del objeto de la epi-
demiología.

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En este trabajo, inicialmente, busco identificar cuál es el carác-
ter concreto de cada uno de los objetos en cuestión. Esa exploración 
tiene como punto de partida la desmistificación de la ideología "hu-
manista" del objeto de la práctica clínica. Los profesores de clínica 
repiten tanto y con tanta insistencia que "no existen enfermedades 
sino enfermos" que terminan reafirmando justamente lo opuesto. 
Una evidencia de esto es la estructura fragmentaria, alienante y 
deshumanizada de la enseñanza y de la práctica social de la clínica 
resultante de aquel modelo conceptual. El objeto de la clínica es sin 
duda la noción de enfermedad, ontologicamente definida, pero tam-
bién históricamente determinada y culturalmente derivada.

Sin embargo, el objeto de la epidemiología, que es lo que más nos 
interesa en este momento, se constituyó subordinado al saber clíni-
co. Se trata de relaciones posibles entre subconjuntos de enfermos 
contenidos en conjuntos de poblaciones humanas. Por eso la epide-
miología, en tanto campo científico, tampoco se construyó de un mo-
do neutro y ahistórico. Es por lo menos tan poco inocente como la clí-
nica que le dio origen.

Históricamente la epidemiología se ha estructurado sobre un trí-
pode: la clínica, la estadística y la medicina social. De hecho, ya lo 
sabemos, sin la clínica no puede existir epidemiología, pero lo mis-
mo acontece con la estadística y con la perspectiva de lo colectivo en 
la salud, que puede ser sintetizada en el movimiento de la medicina 
social. En esta medida, sin una concepción de lo colectivo, de lo so-
cial y, en fin, de lo político, es imposible pensar la epidemiología. Se 
puede omitir esa referencia, negarla importancia de esa dimensión, 
como han hecho los epidemiólogos tradicionales. Sin embargo, es-
conder algo no significa que ese algo no exista. Además, frecuente-
mente, el esfuerzo de la censura indica justamente la fuerza de ese 
algo, que por ser tan fuerte necesita ser reprimido.

En síntesis, este libro, dentro de los límites de mi competencia 
técnica, intenta rescatar la importancia de lo colectivo de los hom-
bres en la construcción histórica y epistemológica de la disciplina, 
reafirmando sus posibilidades instrumentales para la transforma-
ción de la sociedad en el campo específico de la salud.

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La primera medicina de lo colectivo es la medicina veterinaria. 
FOUCAULT (1979) nos refiere que la Sociedad de Medicina de París, 
fundadora de la clínica moderna en el siglo XVIII, se organiza a par-
tir de la Orden Real para que los médicos estudien la epidemia que 
periódicamente venía diezmando el rebaño ovino, con graves pérdi-
das para la naciente industria textil francesa. Por primera vez se 
cuentan enfermedades en un esfuerzo para su eliminación. Fou-
cault no nos dice si los insignes doctores obtuvieron algún resultado. 
El hecho es que, tratándose de humanos, la ciencia clínica comien-
za reforzando aún más el estudio de lo unitario, el caso.

En el ámbito político, el siglo XVII testimonia la aparición del Es-
tado moderno. Se especifican los conceptos de Estado, gobierno, na-
ción y pueblo. La idea de que la riqueza principal de una nación es 
su pueblo, aliada al acto objetivo de que el poder político es el poder 
de los ejércitos, hace que sea necesario contar al pueblo y al ejérci-
to, o sea, al Estado. La medida del Estado, la estadística. El pueblo 
como elemento productivo, el ejército como elemento beligerante, 
precisan no sólo del número sino también de la disciplina y de la sa-
lud. Estas son las bases de la Aritmética política de WILLIAM PETTY 
(1623-1697) y de los relevamientos pioneros de la Estadística médi-
ca de JOHN GRAUNT (1620-1674), (LAST, 1983).

Durante el siglo XVIII, el poder político de la burguesía emergen-
te se consolida por la restauración, como en Inglaterra, o por la revo-
lución, como en Francia y en los Estados Unidos. Se suceden en el 
período diferentes tipos de intervención estatal sobre la cuestión de 
la salud de las poblaciones. En Inglaterra, el movimiento hospitalis-
ta y el asistencialismo preceden a una medicina de la fuerza de tra-
bajo ya parcialmente sustentada por el Estado en áreas urbanas. En 
Francia, con la Revolución de 1789, se implanta una medicina urba-
na, a fin de sanear los espacios de las ciudades, ventilando las calles 
y las construcciones públicas y aislando áreas miasmáticas (FOU-
CAULT, 1979). En Alemania, JOHANN PETER FRANCK (1745-1821) siste-

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matiza las propuestas de una Política médica basada en la compul-
sividad de las medidas de control y vigilancia de las enfermedades, 
bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposición de reglas 
de higiene individual para el pueblo (ROSEN-, 1975).

En 1825, P. C. ALEXANDRE LOUIS (1787-1872) publica en París un 
estudio estadístico de 1.960 casos dé tuberculosis. Médico y mate-
mático, Louis también es el precursor de la evaluación de la eficacia 
de los tratamientos clínicos, utilizando los métodos de la estadísti-
ca (STAROBINSKI, 1967). El abordaje de enfermedades por el método 
numérico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbi-
lidad en Inglaterra y en los Estados Unidos (LHJENFELD, 1979). Algu-
nos de los discípulos de Louis inician el movimiento de la medicina 
social en Francia.

La Revolución Industrial y su economía política traen la idea de 
la fuerza de trabajo. La formación de un proletariado urbano, some-
tido a intensos niveles de explotación, se expresa como lucha políti-
ca bajo la forma de diferentes socialismos, llamados utópicos porque 
son iniciales. El desgaste de la clase trabajadora deteriora profun-
damente sus condiciones de salud, según demuestra FRIEDRICH EN-
GELS en Las condiciones de la clase trabajadora 
en Inglaterra 
en 
1844, tal vez el primer texto analítico de la epidemiología crítica. 
Uno de los socialismos pasa a interpretar a la política como medici-
na de la sociedad, y a la medicina como práctica política. Desde en-
tonces, el término "Medicina Social", propuesto por Guérin en 1838, 
sirve para designar, de una forma genérica, modos de tomar colecti-
vamente la cuestión de la salud. El proyecto original de la medicina 
social muere, sin embargo, en las barricadas de París y Berlín hacia 
1850. Igualmente Engels no pretendía ser médico, y mucho menos 
inaugurar la epidemiología.

El descubrimiento de microorganismos causantes de enferme-
dad representa un innegable fortalecimiento de la medicina organi-
cista. Las enfermedades de mayor prevalência en la época, de natu-
raleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemonía de ese modo in-
terpretativo, entonces otra vez lo individual, ahora cientifizado, su-
planta a lo colectivo en el abordaje de la enfermedad y sus determi-
nantes. No deja de ser irónico que los estudios pioneros de JOHN

Scene 22

Bases históricas de la epidemiología 
5

SNOW (1813-1858), considerado el padre de la epidemiología, tengan 
su inicio en el contexto de la medicina social, para terminar antici-
pando una demostración de la teoría microbiana, en el caso de la 
transmisión del cólera morbo (CAMBRÓN & JONES, 1983).

El término "Epidemiología", según NÁJERA (1983), había sido 
acuñado por Juan de Villalba en 1802, pero en el sentido de una cró-
nica histórica de las epidemias españolas. En 1850, se organiza en 
Inglaterra la London Epidemiológica! Society, fundada por jóvenes 
médicos simpatizantes de las ideas médico-sociales. Sin embargo, el 
notable trabajo de William Farr, que en 1839 creara un registro 
anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterray el País de Gales, 
marca la institucionalización de la estadística médica (LAST, 1983).

Así, la versión británica de la medicina social evolucionó hacia 
una vertiente apenas supuestamente técnica, constituyendo la lla-
mada salud pública. El conocimiento básico sobre las enfermedades 
transmisibles crece muy rápidamente, monopolizando el avance del 
conocimiento epidemiológico, dirigiéndolo hacia los procesos de 
transmisión o control de las epidemias entonces prevalentes. Data 
de esa época la enseñanza de los primeros conocimientos sobre la 
distribución de las enfermedades en las poblaciones en los progra-
mas de salud pública, y su incipiente epidemiología, como una me-
dicina social del colonialismo. Caracteriza a ese período el control de 
la viruela, malaria, fiebre amarilla, y otras enfermedades llamadas 
tropicales, en los puertos de los países colonizados, que tiene como 
características principales un intenso pragmatismo y una ligazón 
de la salud pública a las ciencias básicas del área médica. Tal vez por 
esas razones, hay un retardo en el proceso de constitución de la epi-
demiología como ciencia autónoma. La epidemiología busca, enton-
ces, retomar la tradición médico-social de privilegiar lo colectivo, 
visto como algo más que un conjunto de individuos1.

La salida para tal impasse metodológica también es inicialmen-
te técnica. Finalmente, se produce el avance independiente de la es-
tadística, que presenta la "vieja novedad" de la teoría de las proba-
bilidades. MAJOR GEENWOOD (1888-1949), primer profesor de Epide-
miología en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, es 
el principal responsable por la introducción del raciocinio estadísti-
co en la investigación epidemiológica, rechazando el carácter funda-
mentalmente descriptivo de la epidemiología de las epidemias. 
Los 
trabajos de WADE HAMPTON FROST (1880-1938) utilizan por primera 
vez técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en la in-

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cidencia y prevalência de las enfermedades, con la intención de eva-
luar sus determinantes genéticos y sociales.

Las investigaciones de GOLDBERGER (1874-1927) sobre la pelagra 
que, hacia fines de 1915, establecen su naturaleza carencial a par-
tir del uso del raciocinio epidemiológico, registran la expansión de la 
disciplina hacia un objeto más ampliado, más allá de las enfermeda-
des infectocontagiosas. Entre tanto, el primer aporte sistemático al 
conocimiento epidemiológico, The Principies of Epidemiology (STA-
LLEYBRASS, 1931), escrito hacia el final de los años 20, aún se refiere 
exclusivamente a las enfermedades infecciosas. Además de la ex-
pansión del objeto epidemiológico en formación, búscase una salida 
conceptual para la impasse de la ideología dominante en la medici-
na. Es justamente un epidemiólogo, JOHN RYLE (1889-1950), quien 
sistematiza el paradigma de la Historia Natural de las Enfermeda-
des en 1936.

La crisis de la medicina científica eclosiona en la década del '30. 
El avance tecnológico de la práctica médica determina una reduc-
ción de su alcance social. La fragmentación del cuidado médico con-
duce a la especialización, al énfasis de los procedimientos comple-
mentarios, a una elevación de costos y finalmente a la capitalización 
de la asistencia a la salud. Esto ocurre justamente cuando el siste-
ma político del capitalismo en crisis más necesita de la salud en 
cuanto mecanismo de control social. La crisis de las sociedades capi-
talistas occidentales revela, entonces, una incapacidad del sistema 
económico monopólico en proveer condiciones mínimas de vida y de 
salud para la totalidad de sus poblaciones. En este escenario, redes-
cubren el carácter social y cultural de la enfermedad y de la medici-
na, así como sus articulaciones con la estructura y la superestructu-
ra de la sociedad. Búscase la consolidación de un discurso sobre lo 
social capaz de dar cuenta de los procesos culturales, económicos y 
políticos que parecían levantar resistencias a la competencia técni-
ca de la medicina (ARO^O^, 1975).

El retorno triunfal de lo social se hace a través del recurso a la 
epidemiología, supuestamente despojada de la politización asumi-
da por el movimiento de la medicina social. Más allá de eso, el desa-
rrollo de la disciplina es atraído por el patrón positivista de las cien-

Scene 24

Bases históricas de la epidemiología 
7

cias del hombre, reflejándola en el modelo de la biología. La fisiolo-
gía humana, que se aplica a los procesos normales del organismo, se 
contrapone a la demografía, encarrilada a los procesos normales de 
la sociedad, cual verdadera fisiología social. A la físiopatología, que 
se ocupa de los procesos patológicos del organismo, se corresponde la 
epidemiología. Destinada al estudio de los procesos patológicos en la 
sociedad, tomada como una patología social -en un sentido diferen-
te de aquel propuesto por la teoría de los problemas sociales, según 
indica DAVIS (1980)-, la epidemiología sería esencialmente positi-
vista. Partiendo asimismo de esta perspectiva inicial, queda claro 
que sería siempre redundante cualquier referencia a una epidemio-
logía social.

La organización de los ejércitos para la Segunda Guerra Mundial 
pone de manifiesto la cuestión de la salud física y mental de los com-
batientes y representa una demanda concreta para el desarrollo de 
métodos más eficientes para medirla. El perfeccionamiento de tales 
métodos resulta en la posibilidad de su aplicación a poblaciones ci-
viles. Esta fase, que coincide con una posguerra asociada a una in-
tensa expansión del sistema económico capitalista, se caracteriza 
por la realización de grandes encuestas epidemiológicas, principal-
mente respecto de enfermedades no infecciosas, que se habían reve-
lado como problemas de salud pública durante el proceso de selec-
ción de reclutas para el ejército.

Especialmente en los Estados Unidos, la medicina preventiva se 
consolida como movimiento ideológico, lo que lleva a la instalación 
de departamentos específicos en las escuelas médicas. En Europa 
occidental, donde la posguerra propicia el establecimiento de los lla-
mados welfare states, la asistencia a la salud se integra más clara-
mente a las políticas sociales, prescindiendo de formulaciones más 
visiblemente ideológicas para la consolidación del discurso de lo so-
cial en la medicina. En esos países, se habla, se enseña y se practi-
ca una versión de la medicina social actualizada por la socialdemo-
cracia. En ambos casos, la epidemiología se impone a los programas 
de enseñanza médica y de salud pública como uno de los sectores de 
la investigación médico-social más dinámicos y fructíferos. Aparece 
una clara hegemonía del conocimiento epidemiológico en relación 
con otras disciplinas de la medicina preventiva. El proceso de insti-
tucionalización de la disciplina culmina con la fundación de la Inter-
national Epidemiological Association, en 1954 (IEA, 1984). Las 
ciencias sociales aplicadas a la salud experimentan un agotamien-

Scene 25

to después de la contribución de la sociología médica parsoniana, y 
la administración de la salud pasa por una crisis de identidad, cues-
tionada por el avance del estudio de las instituciones y por el desa-
rrollo del naciente planeamiento social.

Nuevos modelos teóricos son propuestos para dar cuenta de las 
impasses sufridas por la teoría unicausalista de la enfermedad, per-
feccionando el paradigma de la Historia Natural de las Enfermeda-
des. Emerge una fuerte tendencia ecológica en la epidemiología, con 
una versión occidental (OPAS, 1976) contrapuesta a una soviética 
(PAVLOVSKY, 1963). En esa época, década del '50, programas de inves-
tigación y departamentos de Epidemiología experimentan febril-
mente nuevos o perfeccionados diseños de investigación. A partir de 
allí, se establecen reglas básicas de análisis epidemiológico, sobre 
todo por la fijación de los indicadores típicos del área (incidencia y 
prevalência) y por la delimitación del concepto de riesgo, fundamen-
tal para la adopción de la bioestadística como instrumental analíti-
co de elección. También sucede en este período el desarrollo de téc-
nicas de identificación de casos (en prácticamente todos los sectores 
de la medicina), adecuados a su aplicación en grandes muestras, y a 
la descripción de los principales tipos de sesgo en la investigación 
epidemiológica (SACKETT, 1979).

En el inicio de los años 60, la investigación epidemiológica expe-
rimenta la más profunda transformación de su corta historia, con la 
introducción de la computación electrónica, que resulta en una cada 
vez más fuerte matematización del área. La ampliación real de los 
bancos de datos, sumada a la potencialidad obviamente aún no ago-
tada de creación de técnicas analíticas, son especificaciones inima-
ginables a la hora del análisis mecánico de datos. Los análisis mul-
tivariados traen una perspectiva de solución al problema de las va-
riables de confusión, intrínseco a los diseños observacionales que 
prácticamente determinan la especificidad de la epidemiología en 
relación con las demás ciencias básicas del área médica (MACMAHON 
& PUGH, 1970). Asimismo, la computación torna posible la realiza-
ción de apareamientos múltiples, estratificación de variables de 
confusión, sumarización del efecto-modificación y control del sesgo, 
entre otros procedimientos más complejos, además de propiciar el

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Bases históricas de la epidemiología 
9

perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de significancia esta-
dística cada vez más precisos y poderosos. En esta fase se debe des-
tacar la contribución de JEROME CORNFIELD (1912-1979) al desarrollo 
de estimadores del riesgo relativo, además de introducir técnicas de 
regresión logística en el análisis epidemiológico (LAST, 1983). Sin 
embargo, la epidemiología de los años 60 no constituye solamente 
un perfeccionamiento de la tecnología para el análisis de datos. Hay 
también un fuerte movimiento de sistematización de} conocimiento 
epidemiológico producido, tal vez mejor ejemplificado por la obra de 
JOHN CASSEI, (1915-1977) en el sentido de la integración de los mode-
los biológicos y sociológicos en una teoría comprensiva de la enfer-
medad, unificada por el toque de la epidemiología (CASSEL, 1975).

La tendencia a la matematización de la epidemiología recibe un 
considerable refuerzo en la década siguiente. Son propuestos enton-
ces modelos matemáticos de distribución de innumerables enferme-
dades (FRAUENTHAL, 1980). El campo de la epidemiología encuentra 
así identidad provisoria justificando la consolidación de su autono-
mía en cuanto disciplina. Se impone la investigación sobre la salud/ 
enfermedad, con el recurso de la matemática. Para la epidemiología, 
la matemática sirve ideológicamente como poderoso mito de razo-
nes, indispensable para la confrontación con la experiencia clínica o 
la demostración experimental, en tanto supuestos fundamentales 
de la investigación médica. Resulta que, al final, los epidemiólogos 
también se afirman como metodólogos de la investigación en el área 
médica, abriendo la posibilidad de una epidemiología 
clínica, com-
pelida a la regresión que significa la negación del carácter social de 
la disciplina. Además, ya en 1938, John Paul anticipaba tal pro-
puesta, ignorada por la investigación médica de la época, posible-
mente debido al estado del conocimiento epidemiológico en el perí-
odo, todavía carente de un mito racional suficientemente prestigia-
do (WHITE, 1983).

En los países del Tercer Mundo, la incorporación del conocimien-
to epidemiológico se viene produciendo de un modo cada vez más 
acelerado. En los incipientes centros de producción científica de esos 
países, es evidente el predominio de una postura marcadamente 
más politizada, conquistando espacios al tradicionalismo heredado 
del sanitarismo colonialista. Los programas de la UAM en México, 
del CEAS eñ el Ecuador y en algunos centros de posgrado en el Bra-
sil son ejemplos, en la América latina, de esa búsqueda de una epi-
demiología acorde con los principios teóricos de la medicina social y

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más adecuada a la realidad de esos países. Esa línea de abordaje de 
la cuestión podría ser provisoriamente designada como epidemiolo-
gía crítica.

En el momento actual, la epidemiología innegablemente rehace 
su conocimiento en cuanto a campo científico. Simultáneamente, 
busca el establecimiento del objeto epidemiológico, a medida que 
amplía su ámbito de acción y se institucionaliza como práctica de in-
vestigación. Tal proyecto ha sido relativamente exitoso a costa de 
una cooperación entre los principios de determinación de la discipli-
na. Mientras, se trata de un proceso en curso desigual en su desarro-
llo en formaciones sociales distintas. Al igual que en los países cen-
trales, donde la epidemiología alcanza tal fase de consolidación, no 
se puede hablar realmente de un desligamiento de los principios mé-
dico-sociales. A medida que las contradicciones de las respectivas 
formaciones sociales inevitablemente se reflejan sobre la estructu-
ra académica y de financiamiento a la investigación de esos países, 
se impone una apertura para la discusión crítica de los temas de la 
epidemiología.

1. En cierto sentido, es posible decir que la epidemiología nació con Hipócrates. Los 
artículos sobre la epilepsia y sobre la morbilidad, entre otros, sin duda anticipan 
el llamado raciocinio epidemiológico (MACMAHON & PUGH, 1970). Sin embargo, la 
tradición esculapiana trata de sofocar el espíritu de primacía de lo colectivo, ba-
se de la democracia en la polis ateniense, también influyente en la Isla de Cos. 
Los herederos de Hipócrates se pasaron al individualismo, a fin de fundamentar 
la supremacía de su práctica frente a decenas de sectas que, en el mundo antiguo, 
prometían la salud para el hombre (CLAVREUL, 1983). En ese sentido, la epidemio-
logía también murió con Hipócrates. 
Las diferentes formaciones ideológicas que se sucedieron (helenismo, cristianis-
mo, feudalismo) no propiciaron las condiciones para una medicina de lo colectivo. 
Los médicos eclécticos de Rom a, modelados en la figura de Galeno (130-201 a. C), 
eran, ante todo, recetadores de muchos medicamentos para pocos enfermos. En 
el inicio de la Edad Media, las invasiones de los bárbaros trajeron u n predominio 
de prácticas médicas de carácter mágico-religioso. Amuletos, oraciones y cultos a 
santos protectores de la salud materializaban la ideología religiosa, característi-
camente medieval, de salvación del alma y perdición del cuerpo individual; la 
Iglesia tiene horror a la sangre (STABOBINSKI, 1967). Asimismo la medicina ára-
be, que preservó los textos de Hipócrates durante la época medieval, ejerció una 
práctica volcada al individuo.

Scene 28

Una definición sumaria de la epidemiología: estudio de la distri-
bución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblacio-
nes. Esta definición, pragmática y provisoria, permite entre tanto 
señalar puntos esenciales para discutir la cuestión del objeto epide-
miológico. Inicialmente, es preciso reducirla a su formulación más 
sintética, a su. fórmula por lo tanto, despojándola de los términos ac-
cesorios. A pesar de hablar de distribución de enfermedades y deter-
minantes en poblaciones, en verdad el término distribución está 
contenido en el término población, y el proceso determinación se re-
fiere a la noción de conjunción, relativa al asunto enfermedad. Ape-
nas sólo de paso, se debe señalar que la búsqueda de las determina-
ciones de un fenómeno dado, convertido en objeto científico por el fo-
co de la investigación, significa el establecimiento de su delimita-
ción, terminación=limitación. El tema (aún no podemos hablar en 
objeto) de la investigación epidemiológica parece ser la causa de en-
fermedad en la población. La fórmula tendrá, por consiguiente, dos 
elementos: enfermedad y población.

El concepto de enfermedad tiene su origen identificado con la clí-
nica. La observación criteriosa, minuciosamente empírica, de los 
pacientes acogidos en los hospitales generales del siglo XVII posibi-
lita a los primeros doctores el ejercicio y el desarrollo de un saber 
diagnóstico fundado en principios naturalistas. Las numerosas y 
constantes informaciones sobre los padecimientos de los enfermos 
son organizadas enseguida en taxonomías mórbidas, las nosografí-
as. Forjándose como una medicina de las especies, la clínica refleja 
el íuror clasificatorio que funda la ciencia moderna. Signos y sínto-
mas son consolidados en síndromes. Síndromes constituyen mani-
festaciones clínicas de entidades situadas en nivel de abstracción 
más allá de lo empírico, las enfermedades.

Scene 29

Todo el desarrollo histórico del conocimiento médico es definido 
por esa fase ancestral. No importa el nivel de precisión y sofistica-
ción tecnológica de un cierto procedimiento diagnóstico, sus referen-
cias a la prehistoria de la clínica son inevitables. Tal precisión y so-
fisticación operan en relación con lo observado, clasificado, recono-
cido y construido como objeto del saber clínico en la época de su cons-
titución (FOUCAULT, 1978). Hasta aquí, se habló apenas del reconoci-
miento de los efectos materiales de un fenómeno que, en aquel perí-
odo, se denominó convencionalmente enfermedad, sin referencias a 
lo que se pensaba sobre su naturaleza. Históricamente, tres concep-
ciones aparecen como alternativas de especificación del objeto pro-
puesto salud/enfermedad: la concepción ontológica, la concepción 
dinámica y la teoría del rol del enfermo.

La concepción ontológica de la enfermedad sugiere una entidad 
con existencia independiente, un poder externo al organismo sano, 
capaz de, al penetrarlo, provocar reacciones y lesiones que amena-
zan su supervivencia. Hay una relación clara entre tal concepción y 
creencias antiguas sobre el carácter sobrenatural de las enfermeda-
des. Esa interpretación de la naturaleza de la enfermedad es más in-
fluyente entre los pioneros de la medicina moderna, aún ideológica-
mente referidos a la Edad Media. Significa, sin duda, el mayor ale-
jamiento posible de las primeras enseñanzas de Hipócrates. Por 
otro lado, el monopolio del conocimiento sobre las características de 
un ciedrto poder mórbido extemo propiciará un significativo au-
mento del poder político de aquel grupo profesional diferenciado. 
Las versiones más radicales de la teoría microbiana, en el apogeo de 
la medicina científica del siglo pasado, se aproximan bastante a esa 
interpretación ontológica de la enfermedad. Las ideas de enferme-
dad como lesión o como reacción a la agresión del agente extemo, 
que especifican el conocimiento de la fisiopatología, en su fase pre-
sistémica, representan asimismo variantes de ese ontologismo no-
sológico (CANGUILHEN, 1966).

La concepción dinámica de la enfermedad propone la existencia 
de un equilibrio entre el organismo y el ambiente que, roto por algún 
motivo, tendrá como consecuencia alteraciones en procesos fisiológi-
cos, con virtiéndolos en patológicos o disfuncionales (QUADRA, 1983). 
En la Antigua Grecia, el culto de la diosa Higéia considera a la en-
fermedad como la pérdida de la armonía entre el cuerpo y los ele-
mentos de la Naturaleza, dentro de una visión panteísta del mundo. 
Otra visión dinámica de la enfermedad adoptada por Galeno, y pos-

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teriormente muy influyente en la medicina islámica, habla del dese-
quilibrio intracorpóreo entre los elementos aire/tierra/fuego/agua 
representados por los respectivos humores flema/bilis/sangre/me-
lancolía.

A semejanza de lo ocurrido con la oposición individual vs. colec-
tivo, la concepción dinámica de la enfermedad es sofocada durante 
casi toda la época medieval. Resurge, a remolque de una serie de va-
lores griegos recuperados por el Renacimiento, como alternativa 
profana de organización del cuidado médico, a partir de la consolida-
ción de las múltiples prácticas populares de asistencia de la salud 
(ortopedistas, quiroprácticos, cirujanos, boticarios, curanderos, etc.) 
existentes en la Europa occidental, en el siglo XV. Pero la opción de 
la burguesía naciente, en el contexto de sus alianzas con la aristo-
cracia, principalmente a nivel ideológico, privilegia el saber y la 
práctica de los físicos y los médicos de la nobleza.

Solamente en el final del siglo XVIII se constituye la propuesta 
de la higiene, inicialmente oriunda de las clases subordinadas y por 
lo tanto fuera del ámbito del saber médico. Recuperada por el Esta-
do y por la medicina oficial, comprendiendo asimismo a la Política 
médica de FRANK (ROSEN, 1958), la higiene no es nada más que un 
conjunto de normas disciplinarias supuestas eficaces para el mante-
nimiento del equilibrio cuerpo/naturaleza, por el fortalecimiento y 
purificación del primero. Resulta, es claro, en una propuesta de uni-
ficación de la concepción dinámica de la enfermedad con la visión in-
dividualista de la cuestión de la salud.

El movimiento de la medicina social, envuelto en la lucha políti-
ca a mediados del siglo XIX, presta poca atención al problema (teó-
rico) de la naturaleza de la enfermedad. Es solamente después de la 
crisis del saber médico científico, ya en el inicio de este siglo, cuan-
do se recurre nuevamente a la explicación de la enfermedad a par-
tir de una perspectiva más amplia. Asimismo, con el descubrimien-
to de soluciones técnicas para la mayor parte de las enfermedades 
transmisibles, adquiere creciente importancia el conjunto de pato-
logías denominadas crónico-degenerativas. El modelo de la teoría 
microbiana, de orientación ontologista, se muestra insuficiente pa-
ra dar cuenta de esos nuevos problemas de salud pública. En suma, 
la concepción dinámica responde simultáneamente a una impasse 
metodológica y a una dificultad conceptual del saber médico con-
temporáneo (QUADRA, 1983).

La tercera concepción de la enfermedad podría ser denominada

Scene 31

sociológica. La sociología médica parsoniana, en el medio de la cri-
sis social de los años 30, según se ha analizado anteriormente, trae 
consigo una propuesta de comprensión de la enfermedad vía la teo-
ría de los roles (PARSONS, 1951). Al considerar la enfermedad antes 
que nada un hecho social, propone una nueva especificación de ella, 
y del papel del enfermo (sick role). La teoría de la sociología médica 
abre una distinción entre enfermedad (disease), conjunto de eventos 
físicos, biológicos y psíquicos con existencia objetiva, y mal o dolen-
cia (illness), estado subjetivo experimentado por el individuo encua-
drado en el papel de enfermo (SUSSER, 1973). A pesar de la importan-
cia alcanzada por esta concepción en algunos sectores de la medici-
na, como la psiquiatría y la medicina psicosomática, la teoría parso-
niana de la enfermedad es prácticamente desconocida en general 
por el discurso médico.

¿Cómo se sitúa la epidemiología ante el proceso de construcción 
de la noción de enfermedad?

Hacia la época en que se separa de la salud pública, la epidemio-
logía refleja lo esencial del discurso médico sobre las enfermedades 
epidémicas, fuertemente impregnado del ontologismo nosológico. El 
motivo de la disciplina es, mientras, la identificación de focos de 
transmisión, medios de contagio, reservónos, etcétera, de agentes 
causales de enfermedad. No es por casualidad que en los textos epi-
demiológicos más antiguos el agente se confunde con la propia en-
fermedad. Hablan, en tanto, de focos y de medios de transmisión de 
enfermedades, y no de agentes patológicos.

Es una gran verdad que, por sus características formales y por su 
desarrollo histórico, la epidemiología se constituye en el primer y 
más entusiasta campo de la investigación médica que busca unafor-
mulación dinámica de la enfermedad. El resultado de tal esfuerzo, 
aún en curso, se materializa en la idea de la enfermedad como dese-
quilibrio ecológico.

La epidemiología propone la existencia de un proceso interactivo 
entre tres elementos: el agente, el sujeto (huésped o susceptible) y el 
ambiente, denominado tríada ecológica. La salud y la enfermedad 
son representados como polos opuestos de un continuam, o resulta-
dos alternativos de tal dinámica. También el estado de salud puede

Scene 32

ser entendido por medio de una definición por lo menos más flexible, 
la que describe como un steady state por encima del umbral de inca-
pacidad social relativa de los sujetos. Esta será tal vez la única (y tí-
mida) apropiación de la concepción sociológica de enfermedad por el 
discurso epidemiológico convencional.

Utilizando los elementos anteriormente citados, la epidemiolo-
gía se incorpora al movimiento preventivista para consolidar un pa-
radigma fundamental: el de la Historia Natural de las Enfermeda-
des. A la investigación epidemiológica le cabría la tarea principal de 
producir conocimientos sobre las fases preclínicas de las enfermeda-
des. Esto aumentaría las posibilidades de las prevenciones primaria 
y secundaria, identificando factores de riesgo y desarrollando técni-
cas de detección precoz de cuadros mórbidos, respectivamente. El 
proyecto preventivista, sin embargo, no tiene éxito en su búsqueda 
de hegemonía en el ámbito de la ideología médica. Asolada por inú-
tiles contradicciones, principalmente por preconizar soluciones ide-
ológicas a los problemas estructurales de la crisis medicoasistencial 
moderna, la medicina preventiva orquesta modificaciones sólo en el 
orden del curriculum y de los organigramas de las escuelas médicas 
(principalmente en los Estados Unidos y las áreas más próximas de 
influencia). Para la realización de lo que había de pragmático en su 
proyecto, la medicina preventiva va a depender de sucesivas disci-
plinas-tapón, actuando marginalmente con relación al sistema mé-
dico principal (AROUCA, 1975).

Mientras, en su camino de construcción de un objeto propio, la 
epidemiología aprovecha bastante de tal asociación. Inmediata-
mente pasa a disponer de un concepto de enfermedad que podrá res-
ponder las nuevas demandas de ampliación del objeto de la medici-
na, incoporando lo poblacional al espacio clínico. El paradigma de la 
Historia Natural de las Enfermedades, aunque sujeto a serias criti-
cas, contribuyó innegablemente a la integración de la disciplina en 
el selecto grupo de las ciencias médicas. Asimismo la propuesta de 
niveles de prevención abre el escenario de la clínica, espacio de las 
prevenciones secundaria y terciaria, a la investigación epidemioló-
gica, lo que posteriormente se efectiviza con la epidemiología clíni-
ca. Con el establecimiento, toda y cualquier cuestión médica que se 
refiere a grupos de pacientes (lo que engloba en la práctica a toda la 
clínica) pasa automáticamente a ser tema de interés de la investiga-
ción epidemiológica. Las mismas estrategias de análisis de los fac-

Scene 33

tores de riesgo son allí prescriptas para el estudio del pronóstico y el 
tratamiento de las enfermedades.

Por otro lado, algunas escuelas de epidemiología intentan delimi-
tar un paradigma alternativo: el de la Historia Social de la Enferme-
dad. El proceso salud/enfermedad pasa a ser considerado un proce-
so social concreto. El esfuerzo de naturalización de los eventos liga-
dos a la salud es rechazado, acentuándose la historicidad de tales fe-
nómenos y el carácter económico y político de sus determinaciones. 
Para esa interpretación, por más completo que sea el conocimiento 
sobre las causas biológicas de una determinada enfermedad, la úni-
ca posibilidad de negar su carácter social sería admitir su ocurren-
cia y resolución en sujetos bajo un régimen de absoluto aislamiento. 
El carácter histórico y social de las enfermedades se expresa objeti-
vamente por la imposibilidad de distribución homogénea o perfecta-
mente aleatoria de las patologías en la población. De esa forma, el 
tema principal de la investigación epidemiológica deberá ser la dis-
tribución desigual de enfermedades entre los diversos grupos de la 
sociedad.

El término población, segundo elemento de la fórmula en cues-
tión, es el que define el objeto epidemiológico. Una distinción objeti-
va entre la epidemiología y la fisiopatología, ambas destinadas al te-
ma salud/enfermedad, se encuentra en el espacio de la definición 
(determinación -en el sentido hegeliano-) del objeto científico pro-
pio de cada una. La dimensión colectiva de los hombres y el ser hu-
mano, respectivamente. Puesto que, como vimos en el Capítulo 2, la 
oposición colectivo vs. individual marca la evolución del conocimien-
to y de la práctica médica desde sus orígenes.

La definición del tema de la fisiopatología permite un distancia-
miento entre el sujeto y su salud/enfermedad. El aforismo "no exis-
ten enfermedades sino enfermos" cumple, por su insistencia junto a 
una práctica fragmentada e instrumentalista, la función de señalar 
lo opuesto. El tema de la fisiopatología, directamente hegemónico en 
la formulación del tema de la clínica, es innegablemente la enferme-
dad, y no el enfermo. El objeto fisiopatológico, que tiene como delimi-
tador el interior anatómico, bioquímico y molecular del cuerpo hu-
mano, adquiere legitimidad como recorte de un tema mayor de las

Scene 34

ciencias naturales. Sin embargo, a la clínica generalmente no le es 
permitido tal privilegio, de cara a su acción sobre un definidor, el 
cuerpo social, doblemente establecido por lo biológico y por lo histó-
rico. Ya para la epidemiología nunca será posible un recorte de ese 
tipo, sino al contrario. A ella le cabe siempre lidiar con los enfermos, 
en lo plural, restaurando a cada paso el carácter social del definidor 
de su objeto, el colectivo poblacional.

La selección de enfermos como objeto científico no obedece a prin-
cipios ideológicos, como el humanismo burgués de la clínica al enun-
ciar el aforismo citado, y sí a criterios metodológicos claros. El pri-
mer criterio se refiere a la cuestión de la finalidad de la disciplina. 
La epidemiología fue inicialmente subsidiaria de prácticas (como la 
salud pública y la medicina preventiva) que tenían poblaciones co-
mo objetivo/blanco de intervención. El segundo criterio, de natura-
leza más heurística, puede ser indicado por el modo de explicación 
dominante en la disciplina. El llamado raciocinio epidemiológico no 
es nada más que una aplicación de las reglas de la inferencia esta-
dística, originariamente de base inductiva. Tal modo de explicación 
se basa en la teoría de la probabilidad, sobre todo en sus formulacio-
nes referentes a grandes muestras. El resultado es la producción y 
comprobación de hipótesis tipo determinación estadística (o proba-
bilística, según BUNGE, 1969), sobre todo la distribución de los enfer-
mos, que permiten la elaboración de metáforas causales, operando 
por sustitución. La dependencia de la producción de la ciencia epide-
miológica a las leyes de los grandes números refuerza el carácter de-
finidor de lo colectivo poblacional para el objeto de la disciplina. El 
colectivo es aquí técnicamente representado por medio de muestras 
(representativas), y no conceptualmente como en las propuestas de 
dislocamiento del término población para representar comunida-
des, sociedades o clases sociales donde se identifican grupos de en-
fermos. Resta acentuar que esos criterios no operan autónomamen-
te dentro de la disciplina, que tampoco evoluciona aislada del proce-
so histórico de organización del conocimiento en el área, según fue 
discutido en el capítulo anterior.

La relación entre el objeto de una ciencia y su determinación, que 
implica la construcción del objeto por la vía de la identificación de

Scene 35

sus determinantes, demarca el campo de esta disciplina. Campo en 
cuanto a espacio de aplicación, preservando el doble sentido de apli-
cación, como un recorte aplicado sobre un área, y como persistencia, 
utilización, empleo, práctica. La Figura 1 permite visualizar la pro-
blemática del espacio de aplicación de la epidemiología, en relación 
con los diferentes objetos sucesivamente englobados. Para la epide-
miología, el problema del espacio de aplicación es crucial a medida 
que el objeto epidemiológico engloba al objeto fí siopatológico y al ob-
jeto clínico. Respectivamente, el cuerpo humano biológico y el cuer-
po humano social; sucesivamente, el definidor de la enfermedad que 
es definidora del enfermo. El determinante epidemiológico, que se 
liga al objeto epidemiológico a través del elemento poblacional, se 
constituye, en su carácter colectivo, en el campo de las ciencias so-
ciales. El cuadro se completa con la consideración del determinante 
social en el campo de la ciencia de la historia, cuyo objeto totaliza a 
todos los objetos englobados, dotándolos de historicidad.

La fórmula que sirvió de partida a la presente discusión precisa, 
pues, ser rectificada. Se debe especificar el objeto de la epidemiolo-
gía de la siguiente manera: enfermos en poblaciones. Existe, por lo 
tanto, un objeto epidemiológico, condición suficiente (para la mayo-
ría de los epistemólogos) para el reconocimiento de una disciplina 
como ciencia. En compensación, no hay lo que se podría llamar una 
teoría general de la epidemiología, ni sabemos si eso es preciso. Se 
halla en desarrollo una teoría ecológica de la enfermedad. Este es-
fuerzo, sin embargo, parece más representar un proyecto de afirma-
ción de la disciplina ante los campos científicos que le dieron origen: 
la clínica y las ciencias sociales.

La teoría de la enfermedad será siempre propiedad del discurso 
de la clínica, por más que la epidemiología colabore en su construc-
ción. Las teorías relativas a los procesos sociales pensados como de-
terminantes y escenario de las enfermedades tienen varios oríge-
nes, sin embargo, serán siempre referidas al campo de las ciencias 
sociales. La proposición de teorías de producción (social, como por 
otra parte todas las producciones) de enfermos en poblaciones con-
cretamente definidas debe caracterizar la próxima etapa de evolu-
ción de la ciencia epidemiológica. Teorías y no una teoría general, 
enfermos, y no enfermedad, poblaciones, y no la comunidad, son plu-
rales que marcan la originalidad de la epidemiología. El colectivo 
demos se inscribe en su propio nombre.

Scene 36

D Í T E R M I Ñ A Ñ Í Í F Í S I Õ P Ã T Õ Ü D G I C Õ "

ESPACIO DE 
APLICACIÓN (CAMPO) 
DELA 
EPIDEMIOLOGIA

Figura 1. El campo (espacio de aplicación) de la 
epidemiología.

Scene 37

LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN 
EN EPIDEMIOLOGIA

El método de cualquier disciplina científica incluye un modo de 
raciocinar, un conjunto de estrategias de investigación y un reperto-
rio de técnicas de análisis adecuadas al objeto propuesto. La meto-
dología epidemiológica convencional prescribe un modo particular 
de aplicación del método, al cual denomina raciocinio epidemiológi-
co. Este capítulo muestra cómo tal guía de construcción estandari-
zada del objeto de la epidemiología se materializa en una serie res-
tricta de estrategias de investigación, con sus respectivas técnicas 
de producción de datos.

En el siglo pasado, las ciencias naturales tomaban la relación en-
tre objetos como de naturaleza determinística causal, cuando esta-
ba aislada en el medio de hipótesis de investigación, o mecánica, 
cuando estaba integrada en un modelo explicativo general. Tal pun-
to de vista influyó profundamente en la antigua ciencia de las enfer-
medades epidémicas. De allí que el peso de la estadística y el movi-
miento histórico de ampliación del objeto epidemiológico impusie-
ran la adopción de un determinado causal modificado.

La concepción multicausalista, considerada como una gran con-
tribución de la epidemiología al conocimiento médico, no pasa de 
una complejización cuantitativa de relaciones lineales, cualitativa-
mente idénticas a las de causalidades simples. Así, el raciocinio epi-
demiológico resucita un sistema de lógica causal, proponiendo una 
noción de riesgo, definida simplemente como un juego de probabili-
dades de instalación de enfermedades, dada una serie finita de fac-
tores de exposición. El raciocinio epidemiológico, así como el resto de 
la ciencia empírica contemporánea, traduce la lógica causal en tér-
minos probabilísticos. Ninguna novedad en ello, por lo tanto. En es-
te proceso se rechaza la consideración de asociaciones puras y com-
pletas, postulando que en la vida y en la sociedad se deben esperar 
relaciones parciales y complejas entre fenómenos. La cuantificación

Scene 38

del grado de certeza de que tales asociaciones no se deben al azar se 
torna posible con los tests de significación estadística.

Las raíces de la epidemiología, por lo tanto, explican su carácter 
eminentemente empirista. Marcada por el positivismo, la disciplina 
viene adoptando y desarrollando el método observacional aplicado a 
la investigación en poblaciones. La epidemiología opera a través de 
la cuantificación de la enfermedad y fenómenos correlacionados, se-
gún lo explicita el discurso corriente de los manuales. El tamaño de 
las poblaciones y los problemas éticos referentes a su manipulación 
para fines científicos restringen grandemente la capacidad de la epi-
demiología para realizar estudios experimentales. De esa forma, 
restan a la disciplina dos posibilidades para el aislamiento de posi-
bles factores causales (o de exposición, de acuerdo con la jerga epi-
demiológica) dentro del complejo de asociaciones en estudio:

a) el control del diseño de la investigación; 
b) el ajuste a posteriori, utilizando técnicas analíticas especia-
les.

El ciclo de la investigación epidemiológica estaría entonces com-
pleto, cubriendo seis etapas:

a) formulación de la hipótesis causal, preferentemente en térmi-
nos probabilísticos;

b) recolección de datos referentes a las variables independien-
tes, variables de control y medidas de ocurrencia de las enfer-
medades (destacándose la prevalência y la incidencia como 
particulares de la epidemiología);

c) cálculo de las medidas de asociación; 
d) control de las variables extrañas a la asociación en estudio; 
e) testeo de la significancia estadística, y 
f) interpretación de los hallazgos a la luz de criterios de causa-
lidad predeterminados.

Para cumplir con su ciclo operacional, la investigación epidemio-
lógica necesita construir tres tipos de medidas: a) ocurrencia de en-
fermedades; b) asociación; c) significancia estadística. El proceso de 
análisis epidemiológico va a implicar la presentación y la interpre-
tación, de un modo sucesivo y lógico, de esos tres órdenes de medi-
das.

Scene 39

La lógica de la invesligación en epidemiología 
23

Los indicadores de ocurrencia de enfermedades, como cualquier 
aproximación cuantificadora de un determinado fenómeno, podrán 
asumir una de las siguientes expresiones:

a) medidas de tendencia central (medio, mediana y modo); 
b) frecuencias (absoluta o relativa); 
c) coeficientes; 
d) tasas/proporciones. 
Para la epidemiología en general, interesan sobre todo las pro-
porciones. Una proporción es definida como una relación matemáti-
ca en la que el numerador se halla necesariamente incluido en el de-
nominador. En ese sentido cualquier porcentaje puede ser clasifica-
do como una proporción. Decir 20 por ciento significa informar que 
se destacan 20 unidades de un conjunto formado por 100 unidades 
(esas 20 más 80 unidades iguales). Dos tipos particulares de propor-
ciones constituyen los indicadores de enfermedad fundamentales 
para la investigación epidemiológica:

a) prevalência 
b) incidencia 
La prevalência puede ser definida como la proporción de casos de 
una cierta enfermedad (o eventos relacionados con la salud) en una 
población delimitada, en un tiempo determinado. La prevalência 
puede ser instantánea (o prevalência de punto), cuando se marca un 
momento preciso en el tiempo; periódica, cuando se define un perí-
odo; o prevalência del tiempo de vida (life-time prevalence), cuando 
el período engloba toda la existencia de los sujetos de la población. 
Se define incidencia como la proporción de casos nuevos de una de-
terminada patología en una población delimitada, durante un perí-
odo determinado. Incidencia es el correspondiente numérico del 
concepto de riesgo (o sea, equivalente a la medida de probabilidad de 
enfermar para los miembros de una población dada, bajo determina-
das condiciones), elemento fundamental del raciocinio epidemioló-
gico. En el caso particular, esos indicadores de ocurrencia respon-
den a la siguiente pregunta general: "¿En qué medida (con qué in-
tensidad, etc.) ocurre la enfermedad X?".

Las medidas de asociación tienen la finalidad de evaluar la coin-
cidencia de una determinada enfermedad (o evento relacionado con 
la salud) en presencia de una condición atribuida hipotéticamente 
como factor de riesgo. Tales indicadores miden la fuerza o la magni-
tud de una asociación entre variables epidemiológicas. Son de dos

Scene 40

naturalezas, que expresan la operación aritmética en ellos conteni-
da: a) tipo proporcionalidad; b) tipo diferencia.

El paradigma del primer tipo es el Riesgo Relativo (RR) o Razón 
de las Incidencias, que expresa una comparación matemática entre 
el riesgo de enfermar en un grupo expuesto a un factor cualquiera y 
el riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor. Un RR con valor 
1,0 implica ausencia de asociación. La Razón de Prevalência (RP) es 
un sucedáneo del Riesgo Relativo, generalmente estimada a partir 
de datos de estudios tipo corte transversal. Una tercera medida de 
asociación tipo proporcionalidad es el llamado odds ratio o estima-
ción del riesgo relativo, específico para el análisis de un diseño de in-
vestigación muy especial, el estudio de casos y controles (testigos). 
Se trata de una razón de productos cruzados en una tabla de contin-
gencia, que tiene la propiedad matemáticamente demostrable de 
aproximarse al valor de RR, cuanto más rara fuere una enfermedad 
o evento asociado a la salud. Otras medidas de asociación de ese ti-
po, como la razón de medias y los coeficientes de correlación, tienen 
indicación de uso sólo en el caso de variables continuas. Las medidas 
tipo diferencia, como su nombre lo indica, resultan de la sustracción 
entre la proporción mayor y la menor. En el caso del análisis de ries-
go, búscase de esa forma evaluar cuánto de la incidencia en la pobla-
ción puede ser etiológicamente imputado al efecto del supuesto fac-
tor causal. Llámase a esa medida Riesgo Atribuible, o Diferencia de 
Incidencias. Tomándose la prevalência como un sucedáneo de la me-
dida de riesgo, se puede calcular, en determinados casos, una cier-
ta Diferencia de Prevalências (DP). En el caso específico, esas medi-
das de asociación responden a la siguiente pregunta general: "¿En 
presencia de qué (bajo qué condiciones, etc.) se encuentra la enfer-
medad X?". O dicho de otra forma: "¿Existe una asociación entre el 
factor Z y la enfermedad X?".

Explicaciones más detalladas de esas medidas y de otras y de sus 
respectivas fórmulas de cálculo pueden ser halladas en cualquier 
manual de epidemiología. En portugués, recomendamos FORATTINI 
(1976), LESER et al. (1985) y ALMEIDA-FILHO & ROUQÜAYROL (1990)*.

En la naturaleza y en la sociedad, las regularidades observadas

* Nota del editor 
En castellano: GUERRERO, R., GOXZMJEZ, C. L. y MEDINA, E. Epidemiología. 
Bogotá, 
Fondo Educativo Interamericano, 1981, y MORTON, R. F. y HEBEL, J. R. Bioestadísü-
ca y epidemiología (2da. ed.). México, D. F., Nueva Editorial Interamericana, 1985.

Scene 41

La lógica de la investigación en epidemiología 
25

entre fenómenos, que pueden expresarse en términos de asociación, 
tienen una cierta probabilidad de ser regidas por el azar. Será pre-
ciso entonces mensurar, de un modo sistemático, cuál es el grado de 
certeza de que algún hallazgo "de hecho" corresponda a la realidad. 
Esa medida es nada más que el famoso valor p. Decir que se encon-
tró un /?<0,05 (osea.p menor del 5 por ciento) en la comparación en-
tre incidencias de una determinada enfermedad significa que hay 
menos de cinco probabilidades en 100 de que tal hallazgo sea casual. 
Es muy importante el testeado de la significancia estadística de una 
asociación determinada, porque diversos factores (tales como el ta-
maño de la muestra, dimensión de las medidas, distribución de los 
casos, etc.) pueden casualmente hacer aparecer como fuertes a aso-
ciaciones inexistentes. Veamos un ejemplo: en un estudio de morbi-
lidad se encontró una prevalência del 25% de la enfermedad X en el 
sexo masculino y del 7% en el femenino. La Razón de Prevalência co-
rrespondiente indicaba una muy fuerte asociación, del orden de 
RP = 3,6. Mientras, el test de significancia estadística reveló un va-
lor/? mayor del 10 por ciento. El investigador decidió considerar co-
mo nula la asociación hallada, porque la chance de haber sido un ha-
llazgo casual era insoportablemente grande. En esta etapa, las me-
didas de significancia estadística responden a la siguiente pregun-
ta general: "¿Cuál es la chance de que la asociación entre la enferme-
dad X y el factor Z haya sido casual?".

Los principales tests empleados en el análisis epidemiológico son 
de equis-cuadrado (X2), especialmente poderoso para tablas de con-
tingencia, los tests de curva normal (Z) y la Tde Student, para las di-
ferencias de medias y de proporciones. Otros detalles de propieda-
des, fórmulas y procedimientos de cálculo pueden ser hallados en 
cualquier manual de bioestadística. En portugués recomendamos 
especialmente BKRQUÓ, SILVA y GOTTLIEB (1980).*

Como podemos verificar, cualquier investigación epidemiológica 
sólo consigue indicar una asociación entre variables, como máximo

* Nota del editor 
En castellano: MOYA DE MADRIGAL, L., Introducción a la estadística de salud. San Jo-
sé, Costa Rica, Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1986.

Scene 42

midiendo su magnitud y significancia estadística. Para que esa aso-
ciación merezca el adjetivo de causal, precisaría poseer la mayoría 
de los siguientes requisitos (HILL, 1965):

a) asociación fuerte; 
b) significancia estadística; 
c) efecto dosis-respuesta; 
d) temporalidad; 
e) consistencia de los hallazgos en diferentes estudios; 
f) especificidad de la asociación; 
g) coherencia de los resultados con teorías preexistentes; 
h) plausibilidad biológica. 
El conservadurismo de tal formulación se revela claramente des-
de la apología de la coherencia con el conocimiento establecido. La 
pretensión de buscar leyes generales, implícita en el criterio de con-
sistencia, marca el carácter positivista de esa epidemiología conven-
cional. Eso es reforzado aún más por la sumisión a los modelos bio-
lógicos de demostración experimental, aceptados como criterio últi-
mo y soberano para la definición de causalidad.

Epidemiologia sin numeros

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