Complicaciones quirurgicas en el embarazo

Complicaciones quirurgicas en el embarazo. Mauricio E Guardado MD FACS.

Objetivos. Recordar los cambios anatómicos – fisiológicos durante el embarazo Reconocer las principales morbilidades quirúrgicas que se presentan en el periodo de la gestación Determinar el tratamiento de las principales morbilidades quirúrgicas.

Complicaciones quirurgicas en el embarazo. Los intereses de la madre y del feto se protegen mejor cuando se cuenta con la colaboración activa entre el obstetra y el anestesiólogo, neonatólogo y cirujano general durante el periodo de diagnóstico y manejo de los trastornos quirúrgicos no obstétricos. Que es el abdomen agudo en el embarazo ? Enfermedades por trimestre Enfermedades por edad materna Enfermedades extrauterinas Tratamientos medicos y quirurgicos.

INTRODUCCIÓN. La frecuencia de enfermedades quirúrgicas es la misma en pacientes embarazadas y no embarazadas. En un total de 1.5-2% de todos los embarazos se requiere intervención quirúrgica no obstétrica. Con frecuencia, los síntomas iniciales de los trastornos quirúrgicos son similares en pacientes gestantes y no gestantes. Los trastornos más comunes que demandan cirugía en el embarazo son la apendicitis , colecistitis , obstrucción intestinal, torsión de los anexos, traumatismos y enfermedades cervicales y mamarias. En ningún trimestre debe demorarse la cirugía si se sospecha infección sistémica o enfermedad grave, ya que esto se relaciona con mayor riesgo para la madre y el feto..

Cambios fisiologicos en el embarazo normal. Los cambios que se presentan en el organismo materno comprenden: Cambios que resultan evidentes para la madre o que se reflejan y provocan algunos síntomas específicos durante el embarazo, por ejemplo, aumento de peso, aumento de volumen abdominal, aumento del tamaño de las mamas, poliaquiuria , estreñimiento, pirosis, hiperpigmentacion de la piel en algunas zonas, etc. Cambios que solo son evidentes durante la exploración física que realiza el médico, por ejemplo, reducción de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, presencia de S3 en los ruidos cardiacos, etc. Cambios solo detectados mediante estudios paraclínicos, por ejemplo, cambios en la biometría hemática, examen general de orina, etc. (descritos en detalle más adelante)..

Aparato o sistema Cambio fisiológico Signos, síntomas o consecuencia relacionada Comentarios Cardiovascular Relajación de músculo liso vascular/reducción de las resistencias vasculares periféricas Edema de miembros inferiores Acentuación de venas varicosas en extremidades inferiores o hemorroides Reducción de la tensión arterial media La dilatación venosa Además de la hipercoagulabilidad, pueden favorecer el desarrollo de trombosis venosa en miembros inferiores Cardiovascular/ hematológico Incremento del volumen plasmático y del gasto cardiaco Anemia fisiológica del embarazo por hemodilución (volúmenes eritrocitarios normales Aumento de la frecuencia cardiaca Tercer ruido de Korotkoff (S3). En casos de deficiencia previa de hierro o falta de aporte puede presentarse anemia por deficiencia de hierro Respiratorio Ensanchamiento capilar en las mucosas nasal, orofaríngea y laríngea Mayor producción de moco Puede presentarse epistaxis Respiratorio Aumenta el volumen de reserva inspiratoria y disminuye la capacidad funcional residual, capacidad total; ascenso diafragmático Sensación de falta de aire (disnea), esta progresa conforme aumenta la presión abdominal sobre el tórax Aumento de la frecuencia respiratoria Los cambios de postura o realizar ejercicio leve pueden disminuir la sensación de disnea.

Gastrointestinal Relajación del músculo liso del esófago y esfínter esofágico superior Compresión gástrica Náuseas Pirosis Regurgitación Estreñimiento Distención abdominal Considerar incremento en el riesgo de broncoaspiración en decúbito o en procedimientos anestésicos Aumento del riesgo de colecistitis por estasis biliar Hematológicos Estimulación de la medula ósea y aumento en los niveles de cortisol Aumento en la síntesis de factores de la coagulación a nivel hepático por efecto de estrógenos Leucocitosis; aumento de los factores VII, VIII, X, XII, factor de von Willebrand y del fibrinógeno; reducción del tiempo parcial de tromboplastina El estado de hipercoagulación favorece los eventos trombóticos Renal y urinario Aumento de la tasa de filtración glomerular por la expansión del volumen plasmático Compresión del útero sobre la vejiga reduciendo su capacidad Poliuria Poliaquiuria Reducción de los niveles séricos de urea y creatinina Proteinuria Glucosuria Se debe vigilar que los niveles de proteinuria no rebasen los 300 mg/24 horas.

Renal y urinario Relajación de músculo liso ureteral Compresión mecánica del uréter por el útero grávido Hidronefrosis del embarazo Existe predisposición al desarrollo de infección de vías urinarias Endocrino/ Metabólico Aumento en los niveles de cortisol y de hormonas “diabetogénicas”: lactógeno placentario, prolactina, cortisol, progesterona, etc. Producción y secreción de leche en glándulas mamarias Aumento de los depósitos de grasa Resistencia a la insulina Aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos En mujeres con obesidad o resistencia previa a la insulina se favorece el desarrollo de diabetes gestacional.

Diagnostico adecuado. Historia Clínica completa Historia de la sintomatología Características del dolor (tiempo, duración, localización, tipo, mejora o cambia, acompañamientos) Edad gestacional antecedentes Examen Físico completo Sg vitales, peso, talla Evaluación integral Exámenes de laboratorio y gabinete Hemograma, química, tp de coagulación USG y Rx TAC y RMN.

PRINCIPIOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO. En general, las técnicas quirúrgicas no se alteran debido al embarazo. Los elementos esenciales de un buen cuidado preoperatorio incluyen hidratación adecuada, disponibilidad de sangre para transfusión y uso apropiado de medicamentos preoperatorios que no reduzcan la oxigenación materna y fetal. En general, está indicado realizar una exploración quirúrgica inmediata en presencia de signos inequívocos de irritación peritoneal, evidencia de estrangulamiento por obstrucción intestinal con posible gangrena o hemorragia intraabdominal. En casos no urgentes en los que se puede demorar la cirugía, es mejor diferir los procedimientos hasta el segundo trimestre o el puerperio..

Diagnosticos diferenciales. Tabla 1 Apéndice -Tumores -Mucocele Colon -Cancer -DWerticulitis -Eff. de Crohn -Obstruccion intestinal -Tiflitis amebima) (leucemia, Aparato biliar Coleciståtis Aguda Intestino delgado -Adenitis -Ulcera duodenal aguda -Ulcera duodenal perforada -Gastroenteritis -Obstrucci6n intestmal -Tuberculosis -Invaginaci6n intestmal De Crohn Tracto urmano -C61ico ureteral -Pielonefritis Utero-ova1'10 -EPI -Ernbua.zo ect6pico -Ruptura de quiste ovåico, foliculo o Cuervo luteo. -Salpmgtis -Abscesos tubo ovåicos Otros -Epididimitis aguda -Infecci6n por CMB -Cetoacidosis diabética -Pancreatitis -Infecci6n parasitaria -Neuraonia basal -Pleuritis -Absceso del psoas.

CARACTERISTICAS CUNICAS DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DOLOR EN FID PATOLOGIA Apendicitis aguda Rotura folicular Enfermedad pélvica inflamatoria Embarazo ectöpico Glico nefritico Pielonefritis ITU Neoplasia Ciego EDAD/ SEXO Adolescente Adulto joven Mujer joven Edad fértil mitad ciclo Mujer mediana edad (prtadora de DIV o ACO) Mujer edad fértil Cualquier sexo/ edad Cualquier sexo/ edad A partir de los 40 ahos CLINICA Dolor abdominal de inicio epieåstrico e irradiaci6n a FID + anorexia+ nåuseas Dolor pélvico unilateral de bruseo Dolor hipqåstrico bilateral +/- fiebre y dispareunia Anwrwrrea o metrorragia escasa +/- dolor inespecifico Dolor muy intenso tipo "lico Disuria +/- fiebre+ dolor lumbar +/- dolor hipoeastrio Dolor selectivo en FID + cambio de håbito intestinal + pérdida de peso no cuantificable Tabla 1. Diagnåstico diferencial del dolor en fosa iliaca derecha EXPLORACION 12-24 horas: dolor FID Tardio: peritonitis en punto ovårico Dolor en hipoeastrio leucorrea +/• Oebre Tacto vaginal doloroso. Rotura: shock + dolor abdominal abdominal intenso difuso. Puho percusi6n + Dolor abdominal difuso en hipogastrio Dolor selectivo FID/ flanco Distensi6n abdominal Timpanisnw con matidez en fianco/ FID.

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS GASTROINTESTINALES. El diagnóstico preciso temprano de la enfermedad abdominal grave que demanda cirugía durante el embarazo es más difícil por las siguientes razones: 1 ) alteración en las relaciones anatómicas, 2 ) dificultades para la palpación y detección de masas no uterinas, 3 ) síntomas menos evidentes, 4 ) síntomas que se parecen a las incomodidades normales del embarazo y 5 ) dificultad para diferenciar los trastornos quirúrgicos y obstétricos.

El riesgo de inducción del parto con una laparoscopia o laparotomía diagnóstica es bajo, siempre y cuando se evite la manipulación innecesaria del útero y anejos. El aborto espontáneo es más probable si la cirugía se realiza antes de las 14 semanas de gestación o cuando existe peritonitis..

Apendicitis aguda.

APENDICITIS FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÖSTICO Los sintomas incluyen dolor abdominal que generalmente se localiza en el cuadrante inferior derecho o medio, con nåu- seas, vömito, anorexia, o todas ellas. Es posible que las pacientes tengan elevaciån en el recuento leucocitario con cambio a la izquierda. La ecografia o CT demuestran agrandamiento o inflamaciön del apéndice..

Aunque la frecuencia de la enfermedad no aumenta durante la gestación, la ruptura del apéndice sucede con una frecuencia 2-3 veces mayor en el embarazo como consecuencia de demora en el diagnóstico y en la cirugía. Las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal aumentan en gran medida cuando la apendicitis se complica con peritonitis..

[Audio] El síntoma clínico más consistente en las mujeres embarazadas con apendicitis es un dolor vago en el lado derecho del abdomen, aunque son múltiples los patrones dolorosos atípicos. La defensa involuntaria y el signo de Blumberg son mucho menos demostrables a medida que progresa la gestación..

[Audio] Aunque no todas las pacientes con apendicitis tienen recuentos leucocitarios superiores a 16 000/ μl, cuando menos 75% presentan un cambio a la izquierda en el diferencial..

C. Estudios imagenológicos. USG RMN TAC Un apéndice no compresible en la ecografía es anormal, en tanto que las MRI o CT pueden demostrar un apéndice agrandado, lleno de líquido, con o sin un fecalito. Un apéndice que mida > 6 mm debe considerarse anormal..

[Audio] La mayoría de los partos prematuros ocurren dentro de la primera semana del posoperatorio. Puede ocurrir muerte perinatal en asociación con trabajo de parto y parto prematuro o debido a peritonitis y sepsis generalizadas, lo cual ocurre en 0- 1.5% de los casos de apendicitis no complicada..

[Audio] Si se necesita drenaje debido a peritonitis generalizadas, los drenes deben colocarse transabdominalmente y no por vía transvaginal..

COLECISTITIS Y COLELITIASIS FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÖSTICO En general, las pacientes presentan dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o regiön epigåstrica. Es posible que los anålisis de laboratorio revelen elevaciön en recuento de leucocitos, enzimas hepaticas elevadas, o ambos. La ecografia del cuadrante superior derecho del abdomen generalmente es diagnostica en estos casos..

▶ Datos clínicos. La enfermedad de la vesícula biliar es uno de los trastornos médicos más comunes y el segundo padecimiento quirúrgico más común durante el embarazo La colecistitis aguda ocurre en un rango de 1 de cada 1 600 a 1 de cada 10 000 embarazos. Los factores de riesgo bien identificados de la colelitiasis son edad , sexo femenino, fertilidad, obesidad y antecedentes familiares. Se ha estimado que cuando menos 3.5% de las mujeres embarazadas albergan cálculos biliares. Las multíparas tienen mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar. Tanto la progesterona como el estrógeno aumentan la litogenia biliar; la progesterona reduce la contractilidad de la vesícula. Estos cambios se observan para el final del primer trimestre del embarazo..

A. Signos y síntomas. Los signos y síntomas son similares a los que se observan en casos que no implican un embarazo e incluyen anorexia, náuseas, vómito, dispepsia e intolerancia a los alimentos grasos. La enfermedad de las vías biliares puede causar dolor en el cuadrante superior derecho, epigastrio, en el omóplato derecho, hombro e, incluso, en el cuadrante superior izquierdo o inferior izquierdo, que tiende a ser episódico. Las crisis de cólico biliar a menudo tienen un inicio agudo; en apariencia se activan debido a los alimentos y pueden durar desde unos cuantos minutos hasta varias horas. En pacientes con colecistitis aguda, es frecuente que se presenten fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y sensibilidad en el área por debajo del hígado al inspirar profundamente (signo de Murphy). En casos graves, es posible que las pacientes tengan una leve ictericia y síntomas de sepsis..

B. Datos de laboratorio. Leucocitosis y neutrofilia Elevacion de TGO y TGP Elevacion de Fosfatasa alcalina Probable elevacion del BBT a predominio D La elevación en la lipasa y la amilasa sustenta el diagnóstico de una pancreatitis asociada. GUIAS de TOKIO.

C. Estudios imagenológicos. Los hallazgos ecográficos de cálculos biliares, engrosamiento de la pared >3 a 4mm de la vesícula biliar , acumulación de líquido alrededor de la vesícula , dilatación del conducto biliar común o, incluso, inflamación del páncreas sugieren colelitiasis y colecistitis. La precisión diagnóstica de la ecografía para la detección de litiasis biliar en el embarazo es de 95%, lo cual convierte a esta prueba en el método preferido para el diagnóstico ..

▶ Diagnóstico diferencial. Apendicitis Colitis Gastritis Sd HELLP Higado graso Hepatitis Aguda Ulcera peptica Herpes Zoster IAM, etc.

▶ Complicaciones. La infección secundaria por flora entérica, como Escherichia coli , Klebsiella o Streptococcus faecalis complica una quinta parte de los casos. Es posible que la pancreatitis acompañe a la colecistitis que se presenta en el embarazo que se asocia con pérdida fetal en 3-20% de las pacientes embarazadas. Otras complicaciones poco comunes de la colecistitis durante la gestación son retención de los cálculos dentro del conducto biliar, colecistitis gangrenosa, perforación de la vesícula biliar con peritonitis biliar, fístulas colecistoentéricas y colangitis ascendente..

▶ Tratamiento. El tratamiento inicial de la colelitiasis y colecistitis sintomáticas durante el embarazo no implica cirugía y consiste en reposo intestinal, hidratación intravenosa, corrección de desequilibrio electrolítico y analgésicos. Si no se administran antibióticos como procedimiento de rutina, deben utilizarse si no se observa mejoría en 12-24 horas o si se detectan síntomas sistémicos. Este tratamiento produce la resolución de los síntomas agudos en la mayoría de las pacientes..

La intervención quirúrgica está indicada si los síntomas no mejoran con el manejo médico, en episodios recurrentes de cólico biliar y cuando existen complicaciones como colecistitis recurrente, coledocolitiasis y pancreatitis con litiasis biliar..

Otras enfermedades comunes. Enfermedad acido péptic a Pancreatitis Obstruccion intestinal Hemorroides Morbiliadades obstetricas y ginecologicas.

Edad gestacional II Trimestre Afecciones quirürgicas Apendicitis aguda Quiste de ovario complicado Colecistitis aguda Mioma uterino complicado Oclusi6n intestinal Embarazo ect6pico I Trimestre III Trimestre No. 1 No. 8 4 3 2 32 16 12 8 No. 2 1 2 1 8 4 8 4 4.

Gracias por su atención.

Referencias. Rev. Fac . Med . (Méx.) vol.64 no.1 Ciudad de México ene./feb. 2021 Epub 06-Jul-2021 Cambios Fisiologicos durante el embarazo, https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.1.07 Lange Diagnostico y tratmiento Gineco obstétrico, Capitulo trastornos quirúrgicos en el Embarazo.