Y ahora… ¿Qué hacemos después del estudio LACC?

Y ahora… ¿Qué hacemos después del estudio LACC?. Dr. Mauricio Cuello Fredes Profesor Titular Escuela Medicina Pontificia Universidad Católica de Chille.

Conflictos de Interés. Participación como Consejero Académico Experto para Astrazeneca: Cáncer de Ovario (2020) Financiamiento múltiples FONDECYT: Línea de Cáncer de ovario epitelial (2008 a la fecha) Sin fuentes de financiamiento vinculadas a patología cervical.

Evidencia B-LACC. Foco en complicaciones perioperatorias y seguridad no en resultados oncológicos Series pequeñas Comparaciones secuenciales no simultáneas en el tiempo (histerectomía radical LPX/robótica [ MIS-HR ] comparado con cohorte histórica de histerectomías radicales vía abierta [ TA-HR ]) Grupos no comparables (ej. tratamiento adyuvante, estudio por imagenología, aparición de más alternativas de tratamiento recurrencia, seguimiento desigual).

Opinión sobre LPX en cáncer de cuello uterino B-LACC (before LACC).

Estudio LACC ( NCT00614211 ). Objetivo primario : Comparar la sobrevida libre de recurrencia (SLR) a los 4.5 años en pacientes sometidas a MIS-HR vs TA-HR por cáncer de cuello uterino etapa precoz (IA1 LVSI (+), IA2, IB1) Estudio randomizado, fase III, multicéntrico, de no inferioridad (7.2 puntos %); n=631 (319 MIS-RH, 312 TA-RH) 91.9% casos IB1, comparables en % compromiso parametrial, % LVSI (+), % ganglios comprometidos, uso terapia adyuvante Análisis interino evidenció diferencia entre grupos : cierre anticipado, Noviembre 2017 (631 de un total de 740 planificadas originalmente).

Criterios inclusión. Etapa IA1 LVSI(+), IA2, IB1 (≤4 cm) (FIGO 2009) HR tipo II o III, ECOG 0 o 1 Histología: escamosa, adenocarcinoma, adenoescamosa.

Resultados: SLR. Marcador de contenido 6. Ramirez PT et al, NEJM, 2018.

Resultados: SG. Marcador de contenido 3. Ramirez PT et al, NEJM, 2018.

Conclusión estudio LACC. MIS-HR se asocia con porcentajes inferiores de sobrevida libre de recurrencia ( 91.2% vs 97.1% ) y sobrevida global ( 93.8% vs 99% ) comparado con TA-HR (a 3 años de seguimiento) en cáncer de cuello uterino en etapa precoz.

A-LACC (after LACC). Picture 2. Imagen 8. Imagen 15.

Evidencia A-LACC. Estudio n pac Tipo estudio % Recurr. SLR SG Melamed , 2018 IA2, IB1 (2010-2013) 2461 Retrospectivo SEER N/A N/A MIS-HR peor TA-HR Kim, 2019 NCRAS, 2019 IA2, IB1 (2013-2016) 929 Poblacional, retrospectivo, registro nacional N/A N/A MIS-HR peor TA-HR Cusimano, 2019 958 Poblacional, retrospectivo MIS-HR mayor riesgo MIS-HR peor TA-HR (para IB) Doo D, 2019 IB1 (2010-2016) 105 Retrospectivo Dif NS Dif NS excepto en tumores >2 cm rob-MIS-HR peor TA-HR Dif NS Uppal, 2019 IA2, IB1 Liu , 2019 IB (2001-2015) 406 Retrospectivo N/A MIS-HR peor TA-HR Dif NS Sert, 2019 IA2-IB1 (2000-2017) 587 Retrospectivo MIS-HR mayor riesgo (tendencia) MIS-HR peor TA-HR MIS-HR peor TA-HR.

Efecto de la introducción de MIS-HR en la sobrevida de paciente en el tiempo.

¿Por qué MIS resulta ser peor?. Curva de aprendizaje y menos experiencia con MIS Tiempo de seguimiento insuficiente (momento de la recurrencia) Selección inadecuada de casos (subestimación del tamaño tumoral: clínica vs RM ) Estándares quirúrgicos inadecuados o deficiencias en medidas preventivas Opción inadecuada para tumores de mayor tamaño Efectos del microambiente (ej. CO 2 ) en biología tumoral y potencial metastásico Características particulares del individuo (ej. respuesta inmune ).

Experiencia del cirujano y práctica en el centro participante al momento del estudio.

Estudio LACC: actualización data. Marcador de contenido 3.

Estándares inadecuado s: efectos uso manipulador y exposición tumoral.

Impacto en sobrevida del tipo de colpotomía: vaginal vs intracorporea.

Estándares adecuados: medidas de protección y ausencia de uso de manipulador.

Estándares quirúrgicos inadecuados: sin maniobras de protección.

Resultados comparativos. Marcador de contenido 3.

¿Cómo manipular el útero?... con riendas. Marcador de contenido 3.

¿Cómo evitar exposición tumor a cavidad previo a apertura vaginal? Vía vaginal preop.

Robot-MIS-HR: Experiencia Sueca. Marcador de contenido 3.

CO 2 , microambiente inmune y metástasis. CO 2 favorece implantación metástasis Efectos en respuesta inmune peritoneal, actividad de macrófagos Independiente del status inmune del huésped. Status de deficiencia empeora (ej. presencia tumor) CO 2 frío y seco peor que tibio y humidificado.

Contaminación durante colpotomía intracorporal en LPX.

ESGO 2019 (Atenas). Marcador de contenido 8. Imagen 12.

SUCCOR study ( SU rgical C ervical C ancer O bservational R etrospective).

Objetivo primario del SUCCOR. Comparar la sobrevida libre de recurrencia (SLR) a los 4.5 años en pacientes sometidas a histerectomía radical LPX/robótica ( MIS-HR ) vs abdominal ( TA-HR ) por cáncer de cuello uterino etapa IB1 (< 4 cm, FIGO 2009).

Criterios de inclusión. Condición ECOG 0-1 Edad ≥ 18 años Histología: escamosa, adenocarcinoma, adenoescamoso Etapa IB1 <4 cm (FIGO 2009) RM preop. pélvica (tumor <4 cm, sin compromiso parametrial) US vaginal (aceptable, si ha sido validado internamente) TAC, RM o PET-CT preop: ausencia de enfermedad metastásica extracervical HR tipo II/III o tipo B-C por MIS o vía abierta Operadas entre 2013-2014 en área ESGO Linfadenectomía pélvica bilateral (al menos un total de 10 ganglios ) Informe patología: tamaño tumoral, márgenes, status ganglionar.

Reclutamiento para ESGO: 772. Marcador de contenido 4.

Balance variables confundentes: propensity score.

MIS-HR vs TA-HR. Marcador de contenido 4. Chiva L et al, SUCCOR, ESGO 2019 (data no publicada).

Resultados en casos comparables. Marcador de contenido 3.

Importancia del manipulador uterino. Marcador de contenido 3.

Medidas de protección para evitar metástasis. Extracción de los ganglios en una bolsa Extracción del especimen en una bolsa Cierre de la vagina por encima del tumor al inicio de la cirugía Colpotomía realizada por vía vaginal al final del procedimiento Otra medida de protección (ej. temperatura CO 2 ).

Efectos en sobrevida de medidas protección y uso o no de manipulador (Grupo Navarra).

Conclusiones estudio SUCCOR. MIS-HR se asocia a mayor riesgo de recurrencia y mortalidad En tumores <2 cm o sometidas a conización previo a histerectomía radical : no hay diferencia en términos de SLR El uso de manipulador tiene un impacto negativo en SLR MIS-HR sin manipulador mismos resultados que TA-HR.

Propuesta estudio clínico SUCCO P ( P rospective).

Otros estudios en curso: NCT03739944. Objetivo primario : Comparar la sobrevida libre de enfermedad (SLE) a los 5 años en pacientes sometidas a MIS-HR vs TA-HR por cáncer de cuello uterino etapa precoz (IA1 LVSI (+), IA2, IB1) Estudio randomizado, multicéntrico, controlado, fase III, no inferioridad (28 centros, cirujanos expertos : record pasado 100 casos, verificados con NCT 03738969) Muestra estimada: 1448 pac (2 años) Objetivos secundarios: sobrevida global, calidad de vida, costo-efectividad Aspectos técnicos: reportar uso o no de manipulador , cierre de vagina o no , o excisión vía vaginal Considera reporte de patología estandarizado.

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