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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO.
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Também chamado de Diagrama de Ishikawa ou Diagrama de Espinha de Peixe; Visa estabelecer a relação entre o efeito e as causas de um processo; Cada efeito possui várias categorias de causas que podem ser composta por outras causas ..
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Pule nte Amblente. ETAPAS PARA CONSTRUÇÃO: ETAPA 1: Definir e delimitar o problema ou a não conformidade a ser analisada; ETAPA 2: Convocar a equipe para a análise do problema não conformidade – Brainstorming ; ETAPA 3 : Definir as principais categorias e buscar as possíveis causas – coletar o maior número de causas; ETAPA 4: Construir o diagrama no formato espinha de peixe e agrupar as causas nas categorias previamente definidas..
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ETAPAS PARA CONSTRUÇÃO: ETAPA 5 : Detalhar cada causa identificada – preenchendo o diagrama ; ETAPA 6 : Analisar e identificar no diagrama as causas maus prováveis ..
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Exemplo de análise de causa raiz aplicada em uma instituição hospitalar localizada no município de Campinas-SP.
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Etapa 1- Descrição do evento. Após a análise dos conteúdos contidos na notificação deste incidente e da revisão do prontuário, esta descrição foi elaborada pela pesquisadora, a fim de possibilitar a equipe de análise de causa raiz entender o que havia ocorrido:.
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Etapa 2 - Descrição dos elementos e a representação simbólica dos eventos e condições no desenho dos fatores causais.
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Etapa 3 - Desenho dos fatores causais. Após a realização da etapa 2, a equipe elaborou o desenho dos fatores causais, conforme apresentado na Figura.
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Etapa 4 - Identificação das causas raízes através do diagrama de causa-efeito, Ishikawa ou espinha-de-peixe.
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COSIDERAÇÕES FINAIS. A equipe de ACR identificou que os seguintes fatores causais contribuíram para a ocorrência da queda: relacionados ao sistema (categorias tarefa, ambiente e gestão), como ausência de protocolo para prevenção de quedas; horário próximo à passagem do plantão, devido aos profissionais se preocuparem com outras atividades, como anotações de enfermagem e organização do setor; ausência de campainha próxima à mesa de alimentação, ( campainhas existentes apenas em local próximo ao leito e no banheiro); e o número reduzido de profissionais nas alas de internação (frequentemente ficam apenas dois ou três técnicos de enfermagem em cada ala ). Finalmente , fatores relacionados ao paciente, como a idade maior ou igual a 60 anos, contribuiu com a queda da própria altura..
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REFERÊNCIAS. Agência Nacional de Vigilância Sanitária [homepage na internet]. Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde - Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente [acesso em 15 de outubro de 2021]. Disponível em http://www20.anvisa.gov.br/ segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/planointegrado-para-a-gestao-sanitaria-da-seguranca-do- paciente-em-servicos-de-saude . Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde . Brasília: Anvisa,2017..