Facteurs de risque

[Audio] Les facteurs de risque de cholangiocarcinomes sont les facteurs générant une inflammation biliaire chronique telles que: La lithiase biliaire, les parasitoses biliaire, la CSP, les anomalies congénitales ou acquises des voies biliaires comme la maladie de caroli , les anomalies de la jonction bilio-pancréatiques, le kyste du cholédoque. L'infection chronique à salmonella typhi, à hélicobacter bilis. L'obésite, le syndrome métabolique. La cirrhose et les hépatopathies virales. L'alcool et le tabac..

[Audio] Les formes histologiques sont : - La forme papillaire : elle a le meilleur pronostic La forme nodulaire ou mass foming , de localisation proximale préférentiellement avec des limites nettes, une extension superficielle muqueuse et une résection R0 de 70%. Forme infiltrante en cas de tumeur distale, de plus mauvais pronostic avec des contours flous, une extension plus profonde en sous mquueuse et un taux de résection R1 faible ne dépassant pas 15%..

Immunohistochimie. Aucun marqueur n’est spécifique de 100% de CCK L’immunohistochimie tumorale peut aider, sous forme d’un panel de première intention comprenant cytokératine [CK]7, CK19, CK20, CDX2/SATB2 (origine gastro-intestinale), TTF1 (origine pulmonaire), et chez une femme GATA3 (origine mammaire) Classiquement :.

[image] Exa me n TDM TAP IRM hépatique Cholangi04RM CPRE ECh e C i oscopie En doscopies di gestives TEP FOG IgG4 A1 bumine, bilirubine... exploratrice Indi cations Examen de I intention avant tout geste endobiliaire Volumétrie hépatique avant hépatectomie majeure En l'absence de metastase extra—hépatique, avant tout geste endobiliaire Cholangiocarcinomes intra—hépatiaues Sequences de diffusion et injection de chelates de gadolinium hépatospécifiques Si résection envisagée - Avant tout geste endobiliaire Cholang iocarcinomes intra—hépatiques De Ia turneur Du foie non tumoral distance. notamment Si Chirurgie envisagée Ou suspicion d'hépatopathie chronique sous-jacente - 'HC CK7, CK20, CDX2,'SATB2, TTFI, GATA3 (fernrne) ; CRP en intention Cholang iocarcinomes peri—hilaires Non recommandée en I•absence de metastase Cholangiocarcinornes Péri—hilaires et <istaux - Non recommandée en intention en l'absence d'indication de drainage biliaire associé Si effectuée : associer brossage biliaire (avec cytologie en couche mince) et biopsies endobiliaires (technique du CytobIOC idéalernent) Si prélévements négatifs ou atypiques : - Relecture cytologique rapide par anatornopathologiste expert — Si diagnostic toujours incertain : 2e CPRE en centre specialise avec brossage et biopsies et cholangioscopie Chelangiocarcinornes peri-hilaires Qi>taux - Turneur résécable/patient operable ou projet de transplantation hépatique : - Ponction de Ia tumeur primitive : discuter avec un chirurgien hépato-biliaire (risque théorique d •essairnage) Ponction ganglionnaire Systématique en Cas d' adénopathie(s) — Turneur résécable. patient inoperable/inéligible a Ia transplantation hépatique : ponction de la tumeur primitive ou d'adénopathie(s) envisageable Non reccynmandée systématiquement en intention Cholangiocarcinomes intra—hépatiques Si doute diagnostique apres Ia PBH avec métastase d•un adénocarcinome Non recommandée systématiquement pour Ie bilan d•extension - Si doute diagnostique apres Ia PBH avec metastase d'un adénocarcinorne Cholangiocarcinomes peri—hilaires et distaux Dosage sanguin Si doute diagnostique ou en I •absence de preuve histologique — Immunomarquage IgG4 et IgG Sur endobiliaires infiltrat lymphoplasrnocyta ire Evaluation de Ia fonction hépatique recommandée (notamment cholangiocarcinornes intra—hépatiques) A discuter Si résection envisagée (sans Ia retarder) notamment Si risque élevé de non—résécabilité.

[Audio] Les cancers biliaires peuvent s'inscrire dans le cadre d'un syndrome de prédisposition héréditaire autosomique dominant par mutation d'un gène du système MMR (syndrome de Lynch, prédisposant au cancer colorectal, de l'endomètre, de l'estomac, de l'ovaire, des voies urinaires…) ou d'un gène BRCA (prédisposant au cancer du sein, de l'ovaire, du pancréas, de la prostate). Aucun examen de dépistage des cancers biliaires n'est recommandé ..

Cholangiocarcinome hilaire.

[Audio] Le kolangiocarcinome hilaire ou tumeur de klatskin , par définition , est une tumeur extra hépatique atteignant le canal hépatique et et et la convergence biliaire supérieure. Elle représente la moitié des kolangiocarcinomes extra hépatiques..

[Audio] Les diagnostics différentiels de cette tumeurs sont : le syndrome de mirizzi. La csp. La cholangite à IgG4. la cholangite à éosinophile. Et rarement l'écchinococose alvéolaire.

[Audio] L'obtention d'une preuve anatomopathologique n'est pas obligatoire mais fortement recommandée du fait qu'il existe un risque de 10 à 20% de résection hépatique pour une lésion bénigne. Les indications de la preuve histologique qui en découlent sont : en cas de doute diagnostique notamment en cas de cirrhose . Ou bien avant chimiothérapie en cas de cholangiocarcinome non résécable. Cette preuve histologique peut etre obtenue par : brossage biliaire, biopsie endobiliaire, ponction sous échoendoscopie de la tumeur ou d'une adénopathie ou par biopsies guidées par cholangioscope spyglass. La sensibilité de ces techniques est variables . Pour la ponction sous échoendoscopie, je tiens à rappeler , qu'elle doit etre impérativement discutée si transplantation hépatique envisagée puisque certaines équipes considèrent que c'est un critère d'exclusion pour la TH. Le spyglass présente la meilleure sensibilité et spécificité, mais nécessite une nouvelle C P R E..

[Audio] La classification la plus reconnue est celle de bismut et corlette: avec comme type 1 , une tumeur qui atteint le placher de la convergence avec préservation de l'intégrité de la communication droite et gauche. Le type 2, est le meme que le type 1 mais la communication droite gauche n'est plus préservée. Le type 3 A représente une extension aux canaux biliaires secondaires droits. Le type 3B représente une extension aux canaux biliaires secondaires gauches. Le type 4 , c'est l'atteinte bilatérale des canaux biliaires à droite et à gauche. Une autre classification en vigueur en France, est la classification XY ou classification de rennes, identifiant le type X représenté par des tumeurs envahissant la convergence biliaire du lobe gauche et donc les segments B2, B3 et ce quelque soit l'atteinte à droite. Ce sont des tumeurs rarement résécables en raison de la nécessité de faire une hépatectomie gauche étendue. Le type Y est potentiellement résécable, épargnant la convergence biliaire du lobe gauche. Et ainsi , épargnant les segments B2 et B3 . Elle nécessite une hépatectomie droite élargie aux segments 1 et 4..

[Audio] Fait important , le bilan d'extension doit etre réalisé avant tout drainage biliaire. Le bilan d'extension comporte : un scanner TAP triphasique. Une IRM hépatique avec des séquences cholangio . Le TEP 18 FDG est optionnel si doute sur une métastase . L'ACE et CA 19 ,9 manquent de sensibilité.

[Audio] Les contre indications définitives à la chirurgie sont les tumeurs métastatique , avec des métastases hépatiques bilatérales. Les tumeurs avec envahissement N2, c'est-à-dire, envahissement des ADP para-aortiques ou coeliaques. En cas d'envahissment vasculaire bilatéral. En cas de cirrhose avec hypertension portale et en cas de comorbidités majeures. Les contre indications relatives sont un envahissement vasculaire controlatéral, une volumétrie insuffisante et donc discuter dans ce cas une embolisation portale après drainage biliaire. Finalement discuter au cas par cas si extension biliaire bilatérale des canaux billiaires secondaires..

[Audio] La chirurgie doit etre curative avec des marges de résection saines R0. Cette résection va emporter la voie biliaire principale, la convergence biliaire , et le parenchyme hépatique. Un curage ganglionnaire adéquat intéressant au moins 7 ganglions doit etre fait. On fait une exérèse systématique des segments 1 et 4 , pourquoi?. Parceque ces segments sont drainés à tous les niveaux du hile. L'exérèse de la veine porte peut etre faite sans augmentation de la mortalité. Toutefois la résection de l'artère hépatique ne doit pas etre faite. Et enfin reconconstruction par anse en y et anastomose biliodigestive. Hépatectomie droite enlevant les segments 1, 5, 6, 7, 8. Hépatectomie gauche enlevant les segments 1,2,3,4..

[Audio] La transplantation hépatique peut etre indiqué dans des cas très sélectionnés de Mayo : tumeur inférieure à 3 centimètre non résécable, non biopsiée auparavant, sans métastase ni adénopathies, après Radio chimiothérapie néoadjuvante et bien évidemment chez un candidtat approprié à la TH..

[Audio] Si l'on en vient aux indications du drainage biliaire, le premier message est de ne pas le réaliser qu'après avoir fait son bilan d'extension et après discussion RCP . La seule urgence à faire un drainage est l'angiocholite, ce qui est une complication pas si fréquente au cours du cholangiocarcinome. En situation potentiellement curative : en cas d'urgence angiocholite , ou si on a une bilirubine qui dépasse 150 micromol . Si une hépatectomie droite est envisagée . Ou si une embolisation portale volumétrique est indiquée pour drainer le foie restant. En situation palliative: c'est le caractère symptomatique : angiocholite , prurit . Ou bien avant chimiothérapie..

[Audio] Les modalités sont multiples d'où la nécessité de discussion multidisciplinaire. Les recommandations actuelles privilégient un drainage endoscopique si possible. L'objectif , c'est de drainer les secteurs dilatés opacifiés . Certes , mais aussi , drainer les secteurs fonctionnels , notamment le drainage du futur foie restant si hépatectomie envisagée. Le drainage endoscopique est mieux toléré, moindre de pertes biliaires. Mais risque infectieux et risque de pancréatite aigue. Le drainage percutané offre une meilleure cartographie biliaire mais , il est mal toléré et il y a un risque d'implant pariétal. De toute façon , le choix de modalité de drainage peut être tributaire des habitudes et de la disponibilité technique des centres. Un drainage combinant plusieurs méthodes est aussi possible..

[Audio] En situation palliative , le choix est plus libre et les recommandations sont moins précises. Toutefois, il est nécessaire de définir une stratégie pour ne pas se couper les ponts. Le choix entre prothèse métallique ou plastique est beaucoup plus libre. Dans cette situation palliative, il est important de privilégier un drainage biliaire rétrograde par CPRE en première intention. Pui, si échec ou drainage incomplet , opter pour un drainage sous échoendoscopie du foie gauche associé ou non à un drainage percutané..

[Audio] Pour résumer : si on a une tumeur potentiellement résécable , l'échoendoscopie avec ponction est requise uniquement si : doute diagnostique pour avoir la preuve histologique, risque chirurgical élevé et dans ce cas on doit s'assurer que c'est bien un kolangioka , ou pour un drainage biliaire endoscopique si nécessaire. En cas de tumeur nonrésécable, l'échoendoscopie est toujours indiquée pour preuve histologique et pour drainage biiliaire avant chimiothérapie. Pour acquérir la preuve histo: on associe un brossage et des biopsies endobiliaires sous échoendo. Si histologie négative , ou bien drainage incomplet : on réalise une C P R E ou cholangioscopie spyglass..

[Audio] Si chirurgie programmée, on doit réaliser une embolisation portale dès que la bilirubine baisse en dessous de 50 micromol. Viser un volume minimal restant supérieur à 30% si cirrhose et un volume supérieur à 40% si foie sain..

Cholangiocarcinome intra-hépatique.

[Audio] Mauvais élève , le cholangiocarcinome intra hépatique voit son incidence augmenter dans les pays , probablement en raison d'une meilleure identification radiologique et d'une requalification de tumeurs intra hépatiques classées auparavant comme métastases ou autre. Les pays d'asie sont les pays à plus forte incidence en raison d'une inflammation chronique des voies biliaires par des parasites. Le pronostic de ce cancer est péjoratif. il est le deuxième cancer primitif du foie après le CHC..

[Audio] Le primum movens est une modification des cellules hépatiques totipotentes pouvant se différencier en cholangiocytes et donc donner un cholangiocarcinome intra hépatique mais aussi une forme intermédiaire indifférenciée mixte ou hépatocholangiocarcinome. Ces cellules peuvent se différencier en hépatocytes sonnant un hépatocarcinome. Donc on peut imaginer , qu'il ne s'agit pas seulement d'une inflammation chronique des voies biliaires, mais d'une atteinte hépatique primitive. Et on peut conclure que, outre les facteurs relatifs aux cholangiocarcinomes, les facteurs de risque du cholangiocarcinome intra hépatiques sont communs à ces formes décrites..

[Audio] La preuve histologique est indispensable néanmoins , non suffisante. En effet, le pathologiste va vous dire que c'est un adénocarcinome compatible avec un cholangiocarcinome mais ne vous dira pas un cholangiocarcinome car il n'existe pas de marquer spécifique à 100%. Les formes histologiques souvent rencontrées sont la forme papillaire et nodulaire ou mass foaming qui sont de meilleur pronostic , à limites nette avec extension muqueuse et un bon taux de résection R de 70%. Les formes infiltrantes sont beaucoup plus rares, et se rencontrent souvent dans les kolangioka distaux. Ils sont de plus mauvais pronostic avec des limites floues, extension sous muqueuse, un taux de résection R0 faible de 15%..

[Audio] La chirurgie à type d 'hépatectomie majeure avec marge de sécurité de 1 centimètre est la technique de référence mais elle a de mauvais résultats, liée à des récidives très fréquentes et précoces de 50% à la première année. Comme facteurs de risque: résection R1, tumeurs multiples, envahissement ganglionnaire, invasion vasculaire. D'où la question , en cas de cholangiocarcinome opéré, faut il faire un traitement adjuvant?: l'étude prodige 12 n'a pas montré un bénéfice d'une chimiothérapie Gémox par rapport à la surveillance seule..

[Audio] Peut on faire une transplantation hépatique? . La réponse est non. C'est une contre indication à la TH à la différence de la tumeur de klatskin qui peut etre une indication à la TH.

[Audio] En palliatif c'est simple. Il n'y a qu'une chimiothérapie: la gemsarcisplatine est le standard. Le Gemox est une alternative raisonnable en cas de contre-indication à la cisplatine notamment en cas d'insuffisance rénale. Mais, il ne doit pas substituer en routine le Gemsacisplatine. En seconde ligne: 5 FU en monothérapie ou folfiri avec des taux de réponse comparables et moins d'effets indésirables en cas de monothérapie par 5 FU..

[Audio] Chimiothérapie? Chirurgie? Y a-t-il un intermédiaire? . Un traitement locorégional par chimioembolisation , radioembolisation ou radiofréquence est prometteur..

[Audio] Pour résumer : dans la classe de tumeurs intra-hépatique: si la tumeur est unique et résécable, on opère : si R0 N0 : on surveille. Si R1 et ou N1: la question se pose du traitement adjuvant par Gemox versus surveillance seule. Si tumeurs multiples, invasion vasculaire: quand elle est résécable, la chirugie peut etre faite mais avec de très mauvais résultats. Si elle est non résécable , c'est le gemsacisplatine. Comme alternative , en cas de petite tumeur et en l'absence de contre indications , un traitement locorégional peut etre discuté. Tumeur métastatique: gemsacisplatine, 2ème ligne si progression..

Cholangiocarcinome distal.

[Audio] En cas de cholangioK distal , une DPC est indiquée emportant la Voie biliare principale en zone saine, d'où la nécessité d'un examen extemporané, associée à un curage ganglionnaire standard..