Scene 1 (0s)
مستشفى جرجا العام. لجنة المضاعفات والوفيات. GY Gree General Hospital.
Scene 2 (3s)
التحليل الجذري للحالة (RCA Report) ROOT CAUSE ANALYSIS.
Scene 3 (17s)
البيانات العامة للمريض (Case Demographics).
Scene 4 (25s)
رقم الملف الطبي: [٤٤٧٨٩٢] العمر / الجنس: 27 عام | أنثى (ولادة متكررة ولديها قيصرية سابقة) تاريخ ووقت الدخول: ١٤ / ١٠ / ٢٠٢٦م | الساعة: 11:٠٠ صباحاً القسم الطبي: قسم النساء والتوليد (كشك الولادة) -> غرف العمليات بالمستشفى العام -> تحويل طارئ لمستشفى الجامعة..
Scene 5 (49s)
التشخيص عند الدخول: حضور المريضة بأعراض انفجار في الرحم (Uterine Rupture) مع وفاة الجنين داخل الرحم (IUFD). الحدث الجسيم المستهدف بالتحليل: خطأ إجرائي طبي جسيم (خياطة انفجار الرحم مهبلياً دون فتح بطن) أدى إلى نزيف داخلي مستمر، ودخول المريضة في صدمة نزفية حادة (Hemorrhagic Shock) تحتم معها تحويلها بحالة حرجة جداً لمستشفى الجامعة.
Scene 6 (1m 14s)
السرد الزمني للأحداث (Timeline of Events).
Scene 7 (1m 23s)
الساعة [11:00 صباحاً]: وصلت المريضة للمستشفى تعاني من آلام حادة ومفاجئة بالبطن، وهبوط في المؤشرات الحيوية، واختفاء انقباضات الرحم مع تاريخ قيصرية سابقة. بالفحص تبين وفاة الجنين داخل الرحم (IUFD)وشُخِّصت الحالة قانوناً وطبياً بـ (انفجار بالرحم). الساعة [11:20 صباحاً]: اتخذ الطاقم الطبي المناوب (الطبيب المقيم والأخصائي) قراراً باستخراج الجنين الميت مهبلياً، وعقب ذلك قاموا بـ خياطة الفتق/الانفجار الرحمي من أسفل (عن طريق المهبل) دون عمل فتح بطن استكشافي (Laparotomy)، وهو إجراء ينطوي على خطورة طبية بالغة وعالية. الساعة [12:00 ظهراً]: نُقلت المريضة إلى قسم الملاحظة بعد استقرار ظاهري مؤقت للعلامات الحيوية..
Scene 8 (1m 59s)
الساعة [10:00 مساءاً]: (بعد عدة ساعات) تدهورت حالة المريضة بشكل مفاجئ وحاد؛ حيث تبين حدوث نزيف مهبلي غزير مصحوب بانتفاخ بالبطن (اشتباه نزيف داخلي بالبطن Intra-abdominal Bleeding)، وانخفضت نسبة الهيموجلوبين الى 6.5 بالرغم من اعطاء المريضة ٥٠٠ سم دم وكان ضغط الدم (110/70) ودخلت المريضة في صدمة نزفية غير مستقرة (Irreversible Shock). الساعة [01:00 صباحاً]: لعجز القسم عن السيطرة على النزيف الداخلي وعدم جاهزية غرف العمليات أو غياب الاستشاري، تم اتخاذ قرار اضطراري بـ تحويل المريضة فوراً بسيارة إسعاف مجهزة إلى مستشفى الجامعة لإنقاذ حياتها، وتم التنسيق مع طوارئ الجامعة كحالة "مضاعفة طبية حرجة"..
Scene 9 (2m 34s)
تحليل أسباب الخلل (The 5 Whys).
Scene 10 (2m 42s)
لماذا تم تحويل المريضة لمستشفى الجامعة بحالة صدمة حادة؟.
Scene 11 (2m 59s)
لماذا حدث هذا النزيف الحاد بعد إصلاح الرحم؟. لأن خياطة فتق الرحم تمت من أسفل (مهبلياً) وبشكل أعمى، مما أدى إلى عدم إغلاق تهتك الأوعية الدموية الرئيسية داخل البطن، وحدوث نزيف داخلي خفي ومستمر..
Scene 12 (3m 21s)
لماذا اتخذ الطاقم الطبي قراراً بخياطة انفجار الرحم مهبلياً دون فتح بطن؟.
Scene 13 (3m 41s)
لماذا لم يتواجد استشاري القسم لمنع هذا الإجراء الخطير؟.
Scene 14 (4m 0s)
(السبب الجذري المستهدف). خرق جسيم وصارخ للبروتوكولات الطبية المقررة عالمياً ومحلياً للتعامل مع حالات انفجار الرحم، مع غياب الإشراف الطبي المباشر من المستويات القيادية (الاستشاريين) داخل كشك الولادة بالمستشفى الحكومي..
Scene 15 (4m 21s)
العوامل المساهمة في حدوث الخلل (Contributing Factors).
Scene 16 (4m 31s)
عوامل تتعلق بالطاقم البشري.
Scene 17 (4m 38s)
ضعف الكفاءة الفنية: افتقار الأخصائي والطبيب المقيم للخبرة الكافية في التعامل مع الطوارئ التوليدية الكبرى (انفجار الرحم). اتخاذ قرار طبي خاطئ: اللجوء للخياطة المهبلية العمياء كبديل لفتح البطن الجراحي بالمخالفة للأصول العلمية. غياب التواصل الفعّال: عدم استدعاء أو إبلاغ استشاري القسم المناوب بالحالة فور تشخيصها. الاستسهال الإجرائي: محاولة إنهاء الحالة سريعاً دون تقييم عواقب النزيف الداخلي الخفي.
Scene 18 (5m 4s)
عوامل تتعلق بالبروتوكولات وطرق العمل(Methods/policies).
Scene 19 (5m 13s)
خرق بروتوكول انفجار الرحم: عدم الالتزام ببروتوكول فتح البطن الاستكشافي الإلزامي (Laparotomy) لإصلاح التهتكات والأوعية الدموية. غياب التدقيق الإكلينيكي (Clinical Governance): عدم وجود آلية واضحة تمنع الأطباء الأقل درجة من إجراء جراحات معقدة دون إشراف مباشر. ضعف نظام الاستدعاء (On-Call System): عدم وجود قواعد إدارية صارمة تلزم الاستشاري بالتواجد الفعلي عند حدوث حالات وفاة الأجنة داخل الرحم (IUFD) المصحوبة بمخاطر.
Scene 20 (5m 35s)
عوامل تتعلق ببيئة العمل والتنظيم (Environment / Organization).
Scene 21 (5m 42s)
ضعف الرقابة الإدارية: غياب المتابعة الميدانية من إدارة المستشفى والمدير الطبي لكشك الولادة والعمليات خلال النوباتجيات المسائية. ضغط العمل الشديد: زيادة عدد الحالات المتزامنة في الطوارئ مما قد يشتت تركيز الطاقم الطبي المناوب. ثقافة سلامة مريضة غائبة: عدم الإبلاغ الفوري عن الأحداث الوشيكة (Near Misses) قبل تحولها لكارثة.
Scene 22 (6m 7s)
عوامل تتعلق بالأجهزة والمستلزمات (Machines / Equipment).
Scene 23 (6m 13s)
عدم جاهزية غرف العمليات: احتمالية وجود تأخر في تجهيز غرفة العمليات الرئيسية لإجراء فتح بطن سريع. نقص مستلزمات نقل الدم السريع: بطء التنسيق مع بنك الدم لعدم تفعيل بروتوكول نقل الدم المكثف (Massive Transfusion Protocol) في حينه لتعويض الصدمة قبل التحويل.
Scene 24 (6m 29s)
خطة العمل التصحيحية والوقائية الحازمة (Corrective Actions).
Scene 25 (6m 42s)
الإجراء التصحيحي المطلوب المسؤول عن التنفيذ تاريخ المتابعة إيقاف الطاقم الطبي المشارك في الواقعة (الأخصائي والطبيب المقيم) عن العمل فوراً، وإحالتهم لنيابة الشؤون القانونية بتهمة الإهمال الطبي الجسيم ومخالفة الأصول العلمية. مدير عام المستشفى فوري إصدار تعميم إداري وطبي بإلزامية فتح البطن الاستكشافي (Laparotomy)كإجراء وحيد لا بديل له فور تشخيص أو الاشتباه في انفجار الرحم، وحظر أي محاولات للخياطة المهبلية تماماً. رئيس قسم النساء والتوليد فوري وملزم إلزام استشاري النباطشية بـالتواجد الفعلي والمناظرة الجسديةلكافة حالات وفيات الأجنة داخل الرحم المصحوبة بآلام حادة أو جراحات سابقة. المدير الطبي للمستشفى خلال ٢٤ ساعة مراجعة مذكرة التحويل المرسلة لمستشفى الجامعة، والتواصل مع قسم التوليد هناك لمتابعة حالة المريضة الصحية، وضم تقريرهم الطبي لملف التحقيق. إدارة الجودة بالمستشفى خلال ٤٨ ساعة.