소아응급환자 증례토론

[Audio] 안녕하세요? 순천향대학교 부속 천안병원 소아전문응급의료센터 응급의학과 류정민입니다. 오늘 강의는 소아환자 증례 토론들로 응급실에서 중요한 소아환자 증례들에 대한 내용을 다루어 보겠습니다..

[Audio] 소아 환자 진료 가 어려운 이유는 어릴 수록 의사소통이 잘 되지 않고 울기만하고 증상 표현 모호하고 환자 당사자가 아닌 보호자에게 병력 청취를 해야 하므로 보호자들 자체도 답답하기 때문에 성인 보호자들보다 스트레스가 높습니다. 그래서 더 어려울 수가 있습니다. 특히 놓치지 말아야 할 환자는 조만간 악화되어 생명의 위협이 초래되거나 골든 타임을 놓쳐 합병증/후유증 유발 예상되는 질환들로, 놓쳤을때는 시간/비용적 불이익, 후유증 초래 하고 의료 소송으로 인한 손실과 아이와 보호자의 불행으로 이러질 수 있어 이러한 환자들을 놓치지 않기 위해 최선을 다해야 합니다..

[Audio] 소아응급실에서 만나는 놓쳤을 때 위험한 소아 환자는 심정지/빈맥/서맥/실신, 호흡곤란/호흡정지, 패혈성 쇼크를 일으키는 발열, 장천공, 홍피증, 근막염 , 허혈성 괴사를 유발할 수 있는 장폐색, 장중첩, 고환염전, 가와사키병, 신경학적 후유증 을 남길 수 있는 저혈당, 경련, 뇌수막염/뇌염, 뇌압상승을 일으키는 뇌질환, 사지의 기능적 후유증을 남길 수 있는 관절염, 골절 등 외상, 불의의 합병증 : 진정치료/검사 중 사고 사망 등, 시간이 지나서 생길수 있는 합병증을 유발할 수 있는 복부 외상후 십이지장벽 혈종 같은 외상이나 2도이상 화상 등, 그리고 아동학대가 있습니다..

[Audio] 이러한 위험한 소아 응급 환자들이 전형적인 증상으로 내원했을 떄 더더욱 놓쳐서는 안되는데요, 우선 심정지를 조기에 예방하기 위해 호흡곤란과 쇼크의 조기 징후를 발견하여 빨리 산소를 주는 대응을 해야 하고, 응급실에서 제가 실습돌때 진료실에서 팔스 강의때 많이 했던 내용들입니다. 수시간 내에 소장이 썩어들어갈 수 있는 중장염전증의 전형적인 증상은 잘 지내던 아기가 갑자기 답즙성 구토를 하면서 쳐지는 것이고요, 이런 경우 바로 외과에 연락을 하고 같이 진료를 하는 것이 중요합니다. 보통 12시간 이 지나면 후유증이 많이 발생하는 장중첩은 보챔, 혈변 구토 가 Triad인데 이런 전형적인 증상 3개가 모두 나타나는 경우는 약 3분의1정도밖에 안됩니다. 고환염전은 4-6시간안에 수술해 줘야 하고, 정상적인 피부의 영역이 존재하지 않고 특정 부분 전체적으로 피부가 벌겋게 변하는 홍피증. 눌러도 색깔이 변하지 않는 피부반점, 그리고 물집이 생기고 터지는 피부 질환은 세균 독소에 의한 패혈증이나 독성쇼크 등의 위험이 있습니다. 그리고 고관절의 활액막염으로 자주 오진되는 세균성 고관절 염은 발열이 동반하거나 만4세 이하의 나이에서는 일단 관절염으로 간주해야하는 것이 안전하며, 특히 1세 미만의 영아의 경우에는 원래 사지 기능이 아직 발달을 안해서 기저귀를 갈 때 등 평소와 다르게 한쪽 다리만 유독 움직임이 덜한 증상으로 꼭 마비된 것 처럼 보이기때문에 가성마비라고 하며, 고관절염 발병 시 발열이 생기기 전에 가성 마비가 먼저 나타날수 있어 주의해야 합니다..

[Audio] 앞 슬라이드에서 전형적인 증상으로 나타나 놓치면 안되는 소아 응급 증례들을 알아보았고, 이번에는 비전형적인 증상으로 많이 와서 놓치기 쉬운 증례들에 대해 얘기를 해보겠습니다. 쇼크 중에서 특히 패혈성 쇼크 초기에는 이완기 혈압이 먼저 떨어지면서 맥박이 매우 강하게 만져지고 의식도 괜찮은 경우가 있어 주의해야 하고, 호흡곤란 초기에는 매우 초조한 혼란상태를 보일 수 있으나 진행되면, 의식이 쳐지면서 호흡이 약해집니다. 영아의 경우 호흡곤란이 진행되어 쳐지는 것이 편하게 자고 있는 모습으로 옷이나 이불속에 감추어져 놓칠 수 있습니다. 영아 호흡곤란의 주요 원인인 모세기관지염이 너무 심하면 호기음이 아예 들리지 않는 것을 천명음이 안들리는것으로 판단하고 괜찮다고 오진할 수 있어 주의해야 하며, 아까 장중첩의 전형적인 트라이아드, 삼징이 약 3분의 1이하에서만 나타난다고 했는데, 엄마들이 보채는 것을 평소와 다름 없다고 착각하고 12-24시간 이상 지나면 아이가 쳐지기 시작하여, 이유를 모르게 쳐진다는 증상으로 올수 있으므로 주의해야 합니다. 관상동맥류로 성인에서처럼 심근경색을 일으킬수 있는 가와사키병은 최근 모든 진단 조건과 증상을 다 만족재하지 않는 불완전 또는 비전형적인 가와사키 병이 많이 생기고있어 진단기준을 잘 알고 있어야 하며, 심근염의 경우 초기 증상이 흉통이 아니라 구토와 복통이 주증상으로 오는 경우가 훨씬 더 많아 주의해야 합니다. 비슷하게 최근 심장이식을 받는 사람들도 늘어나고 있는데요, 심장이식 후 심장거부반응도 병리학적으로는 심근염인 것인데, 이런 경우도 흉통보다는 복통으로 오는 경우가 많아 주의해야 합니다..

[Audio] 병력이나 증상의 양상이나 심한 정도가 생각한 진단과 맞지 않는 경우 주의해야 하는데요, 외상 후 다친 부위의 관절 부종이나 눌러보면 압통이 심한데 X-ray에서는 명확한 골절 라인이 보이지 않는 경우는 골절로 간주하고 부목을 대고 정형외과 외래로 추적관찰해야 합니다. 소아에서 가장흔한 주관절 의 과상부 골절시 "돛사인"만 보이는 경우가 대표적인 경우입니다. 복통은 엄청 심한데 눌렀을 떄 압통이 모호한 경우는 결석이나 허혈성, 장폐색성 등 상황을 생각해야하고 설명되지 않는 . 구역 구토 쳐짐 의 경우에는 심근염, 뇌압상승, 대사질환, 장중첩 을, 고려합니다. 청색증으로 응급실에 내원했으나 내원당시에는 멀쩡해 보이는 경우라고 보통 보호자가 보지 못하는 사이 이물을 삼킨 것이 움직이면서 기도를 막았다 비켜났다 할수 있으므로 청색증이나 유사증상으로 응급실을 내원했을떄는 반드시 엑스레이는 필수적으로 확인하고 보내야 합니다..

[Audio] 보채는 1세 미만 영아 진찰 시 상의와 기저귀를 완전히 노출하여 시진해야 흉벽 함몰등의 호흡곤란 여부와 음낭 탈장/회음부 이상을 놓치지 않고 확인 할 수 있습니다. 초음파를 적극적으로 활용하여 영상을 확보하면 의료 분쟁 을 예방하거나 유리한 증거를 확보할 수 있습니다..

[Audio] 다음의 증상으로 방문한 환자들이 응급실에서 퇴실 시 보호자가 이해하기 쉽고 포괄적으로 여러가지 안 좋은 상황들에서 재내원하도록 유도하기 위한 간단한 설명팁을 알려드리자면 다음과 같습니다. 발열 환아는 보통 4-6시간 간격으로 해열제를 복용하는데, 2회 복용 할 시간 동안 , 즉 8-12시간 이상 계속 쳐져있는 경우 추가 진료가 필요할 수 있습니다. 해열제를 복용하고 30분-1시간 정도 이내에 0.5도정도 이상 떨어지면서 아이가 편해지고 노는 모습을 보이면 괜찮다고 볼 수 있습니다. 호흡기 질환이 있는 아기들은 절반 이하 밖에 못 먹으면 탈수로 악화되므로 수액치료를 위해 입원이 필요하고, 밤에 계속 자지 못하고 보채는 것은 호흡곤란이나 복통이 심하기 때문이라고 볼 수 있습니다. 외상이나 절룩거리는 아이들은 보통 골절이나 관절염등의 이상이 없다고 진단한 것이 맞다면 2일 안에 증상이 호전되거나 없어져야 합니다만, 부종이 악화되거나 2일이 지나고 증상이 지속되면 다시 영상검사를 하여 처음 소견과 비교해봐야 합니다. 피부 발진은 전체적으로 벌겋게 되거나 벗겨지면서 진물이 나면 독소에 의한 쇼크나 스티븐 존슨 증후군처럼 위험한 질환일수 있고 멍이나 점상출혈 처럼 눌러도 없어지지 않으면 재내원하도록 하며, 그 외의 경우 피부병변 자체가 위험한 경우는 없습니다. 알러지 환자의 경우는 안면부종이나 호흡곤란이 생기면 아나필락시스에 의한 것일 수 있으므로 재 내원 하도록 하면 됩니다. 이상의 내용을 설명문으로 미리 만들어서 준비하거나, 설명한 내용을 기록해 놓으면 퇴실한 아이들이 나빠지는데 재내원 하지 않아 실제로 위험해 지는 사례들을 예방할 수 있습니다..

소아 환자에서 초음파 적용. Singe most important thing 모든 질환/외상/전신 초음파 적용 가능 흉벽/복벽이 얇아 view 좋아 적용 용이 영상 확보로 의료 분쟁 시 큰 도움 보챔 심하고 가스 많은 경우 관장 후 재 시행 경영 수지 개선 초음파 시행 후 전원 시 더 안전, 만족도 향상.